[摘要] 目的 探討低溫可調(diào)鈉透析對于透析中低血壓的療效。方法 針對2007～2008年我透析中心維持性血液透析患者中反復(fù)在透析中出現(xiàn)低血壓者17例，先后實(shí)施普通透析和低溫可調(diào)鈉透析并分別對Kt/V、血清白蛋白、血紅蛋白進(jìn)行測定。結(jié)果 透析中低血壓的發(fā)生頻次顯著下降;Kt/V、血清白蛋白、血紅蛋白、均有明顯提高，體力明顯改善。結(jié)論 低溫可調(diào)鈉透析對透析中低血壓的療效顯著。

[關(guān)鍵詞] 低溫可調(diào)鈉透析;透析中低血壓

[中圖分類號(hào)] R692.5 [中圖分類號(hào)] A[文章編號(hào)] 1673-9701(2009)24-86-02

有一部分長期維持性血液透析的患者透析間期血壓是正常的，在透析中卻反復(fù)出現(xiàn)低血壓，常導(dǎo)致透析治療不能按預(yù)期計(jì)劃完成，往往造成透析不充分，直接影響患者的生活質(zhì)量和生存率。另外也會(huì)影響重要臟器的血液灌注及動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命，因此尋找有效的方法對透析中的低血壓進(jìn)行預(yù)防有積極的臨床意義。

1對象及方法

1.1一般資料

以平均動(dòng)脈壓比透析前下降30mmHg以上或收縮壓下降至90mmHg以下，伴或不伴低血壓癥狀為入選標(biāo)準(zhǔn)，確定2007～2008年我透析中心反復(fù)在透析中出現(xiàn)低血壓、達(dá)到干體重的患者17例為研究對象，男6例，女11例。年齡(68.35±8.80)歲。透析齡6～14個(gè)月，其中基礎(chǔ)疾病糖尿病腎病9例、慢性間質(zhì)性腎炎6例，慢性腎小球腎炎1例，多囊腎1例。

1.2透析劑量及參數(shù)

患者每周透析2～3次，每次4h。透析機(jī)為德國產(chǎn)Fresenius4008B，透析器為合成膜的GAMBRO Polyflux14L，面積1.3m2，平均血流量200～280mL/L，透析液流速500mL/L。透析液成分:鈉128mmol/L，鉀2.0mmol/L，鈣1.5mmol/L，鎂0.2mmol/L，氯108mmol/L，碳酸鹽35mmol/L。普通透析采用透析液溫度37℃，基礎(chǔ)鈉135mmol/L;低溫可調(diào)鈉透析采用溫度35.5℃，起始鈉濃度145～150mmol/L，可根據(jù)患者的具體情況選用鈉曲線1～5中的其中一種。

1.3實(shí)驗(yàn)方法

應(yīng)用自身對照的方法，入選患者先后應(yīng)用普通透析、低溫可調(diào)鈉透析各2個(gè)月，分別測定其低血壓的發(fā)生頻次、Kt/V、血清白蛋白、血紅蛋白。兩種透析方式的透析劑量、間隔時(shí)間、透析條件(除鈉和溫度外)、超濾量基本相同，透析過程不進(jìn)食，透析間期的維持用藥不變，均不服用鹽酸米多君、不飲用咖啡類飲品。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS10.0軟件進(jìn)行x²檢驗(yàn)和配對t檢驗(yàn)對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P<0.05為有顯著性差異。

1.5觀察指標(biāo)

低血壓的發(fā)生頻次、Kt/V、血清白蛋白、血紅蛋白。

2結(jié)果

2.1兩種透析方式低血壓發(fā)生率的比較

采用低溫可調(diào)鈉透析后透析中低血壓的發(fā)生率由72.4%下降至6.25%。見表1。

2.2兩種透析方式透析充分性及營養(yǎng)狀態(tài)的比較

代表透析充分性的Kt/V由(0.96±0.12)提高到(1.26±0.10);貧血程度得到明顯改善，血紅蛋白由(73.47±10.74)g/L 提高到(84.12±9.23)g/L;血清白蛋白由(31.82±2.83)g/L升至(36.12±2.69)g/L;患者自我感覺良好率也有大幅度提高。見表2。

3討論

維持性血液透析患者中大約有20%存在透析中低血壓的情況，本研究的病例特點(diǎn)以老年居多，這其中糖尿病腎病患者占相當(dāng)大的比例。糖尿病腎病患者常存在蛋白尿且，蛋白尿的多少與GFR的降低無關(guān)，即使已達(dá)到ESRD階段仍有大量蛋白尿，從而易造成低蛋白血癥;另外由于長期胰島素高水平改變鈉-鉀離子轉(zhuǎn)運(yùn)、鈉-氫離子轉(zhuǎn)運(yùn)活性增高使鈉潴留嚴(yán)重[1]，所以糖尿病腎病的水腫嚴(yán)重而頑固，造成糖尿病腎病的患者單次透析的超濾量較大。因受到人力物力的限制，不可能無限制地延長透析時(shí)間，這就造成透析的超濾率偏大，當(dāng)超濾率大于再充盈率時(shí)引發(fā)低血壓。透析的老年患者的自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)不佳、心功能代償受限，在有效循環(huán)血容量不足時(shí)不能有效地維持外周血管的阻力在體外循環(huán)的狀態(tài)下易發(fā)生低血壓。所以從理論的層面講，本研究收入的病例存在透析中出現(xiàn)低血壓的基礎(chǔ)和條件。

造成透析中的低血壓的原因關(guān)鍵在于有效血容量的減少，透析治療中排除患者體內(nèi)過多的水分和代謝的毒素，此過程導(dǎo)致了內(nèi)環(huán)境的變化:首先隨著毒素通過彌散和對流方式的清除，血漿滲透壓會(huì)下降，其結(jié)果使血管內(nèi)的水分向組織和細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，致使有效循環(huán)血容量減少;其次因血管內(nèi)的水分不斷地被清除，血漿的膠體滲透壓逐漸增加，毛細(xì)血管外的水分向毛細(xì)血管內(nèi)不斷地補(bǔ)充即毛細(xì)血管的再充盈，如果超濾率大于再充盈率也會(huì)造成有效血容量減少[2]。

為了減少透析中低血壓的發(fā)生，我們采用低溫可調(diào)鈉的透析方式。低溫透析可以提高血漿兒茶酚胺的水平，引起血管收縮、增加血管外周阻力，同時(shí)刺激增強(qiáng)去甲腎上腺素的釋放，重要的在于減少透析中溫度的升高[2]。低溫可對抗因透析溫度升高引發(fā)的外周阻力降低和體表血流量增加導(dǎo)致的低血壓[3]。透析液鈉是影響毛細(xì)血管再充盈的關(guān)鍵因素，高鈉透析可提高血漿的晶體滲透壓，細(xì)胞內(nèi)的水分向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，有利于再充盈[4]。我們采用可調(diào)鈉透析時(shí)開始鈉濃度設(shè)定在145～150mmol/L，曲線選用1、3、5較多，透析結(jié)束是降至135 mmol/L，避免了患者因口渴而增加飲水的可能，避免了在透析間期體重的過多增加。

低溫可調(diào)鈉透析明顯降低了透析中低血壓的發(fā)生率，低血壓的發(fā)生率由72.4%降至6.25%;該方式透析提高了透析的充分性，Kt/V由(0.96±0.12)L至(1.26±0.10)L，尿毒癥毒素的清除增加，毒素對骨髓造血的抑制減弱，紅細(xì)胞的壽命延長，貧血較普通透析得到顯著改善，血紅蛋白由(73.47±10.74)g/L提高到(84.12±9.23)g/L;患者的食欲明顯改善，自覺體力提升，血白蛋白水平相應(yīng)提高由(31.82±2.83)g/L升至(36.12±2.69)g/L?；颊咦晕腋杏X良好率也明顯提高，以上這些改善均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

我們的研究表明，低溫可調(diào)鈉透析顯著降低了透析中低血壓的發(fā)生、提高了透析充分性、改善了患者的營養(yǎng)狀態(tài)，提升了體力，不同程度地提高了患者的生活質(zhì)量和生存率，該方式為預(yù)防透析中低血壓的有效方法，值得在臨床實(shí)踐中推廣。

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(收稿日期:2009-03-14)