[摘要] 目的 觀察地塞米松沖擊療法對腎病綜合征患者脂聯(lián)素和內(nèi)皮素水平的影響及其療效。方法 觀察組58例，給予地塞米松1～2mg/(kg·d)(最大劑量50mg/d)加入5%～10%的葡萄糖100～200mL中靜滴，0.5～1h內(nèi)完成，1次/d，連用3d，后改為地塞米松1～2mg/(kg·d)靜滴，隔天1次，共3次，沖擊治療完成后48h改口服潑尼松1.5～2mg/(kg·d)(最大劑量60mg/d)，以替代中長程療法誘導緩解階段。鞏固和維持治療階段仍按中長程療法實施。對照組49例，按標準中長程療法口服潑尼松進行治療，開始劑量同觀察組。測定治療前后血清脂聯(lián)素和血漿內(nèi)皮素。結果 治療后的觀察組患者脂聯(lián)素和內(nèi)皮素水平低于同期對照組(P<0.05)，2周轉(zhuǎn)陰率顯著高于對照組(P<0.05)。結論 地塞米松可以快速有效地降低腎病綜合征患者的脂聯(lián)素和內(nèi)皮素水平。

[關鍵詞] 地塞米松;腎病綜合征; 脂聯(lián)素;內(nèi)皮素

[中圖分類號] R692 [中圖分類號] A[文章編號] 1673-9701(2009)24-13-03

Effect of Dexamethasone Pulse Therapy on Adiponectin and Endothelin in Nephrotic Syndrome

HUANGGuozhen

Dayi County People's Hospital，Sichuan 611330，China

[Abstract] Objective To investigate the effect of dexamethasone pulse therapy on adiponectin and endothelin in nephrotic syndrome (NS). Methods The observation group(58 patients with NS) were given the treatment of intravenous drip of 1～2mg/(kg·d) of dexamethasone(maximum dose 50mg/d) added in 100~200mL of dextrose at a concentration of 5%～10%，which was required to be completed within 0.5～1h(once/d) for 3 consecutive days; then the observation group was changed to be given the treatment of intravenous drip of dexamethasone 1～2 mg/(kg·d)， once every two days，three times in total; 48 hours after the pulse therapy，oral prednisolone 1.5～2mg/(kg·d)(maximum dose 60mg/d) was used as the replacement treatment of long-and medium-term therapy remission induction phrase. In consolidation and maintenance， the long-and medium-term therapy was applied. The control group(49 patients with NS) was treated with oral prednisolone as the standard long- and medium-term therapy with the initial dose as much as that used for the observation group. Serum adiponectin and plasma endothelin were measured. Results After dexamethasone pulse therapy，serum adiponectin and plasma endothelin were lower than those before treatment(P<0.05); the negative conversion rate of urine protein in 2 weeks in the observation group was higher than that in control group(P<0.05). Conclusion Dexamethasone may decrease adiponectin and endothelin in nephropathy syndrome quickly and effectively.

[Key Words] Dexamethasone;Nephropathy syndrome;Adiponectin;Endothelin

腎病綜合征(nephrotic syndrome，NS)是以大量蛋白尿、低蛋白血癥、明顯水腫和高脂血癥為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，為腎小球疾病的常見表現(xiàn)。近來研究表明，血管內(nèi)皮損害與蛋白尿和腎小球病變的發(fā)生和發(fā)展密切相關[1]。脂聯(lián)素已被證實通過抗炎、胰島素增敏、抗氧化、抗動脈粥樣硬化和抗增殖等多重機制來保護內(nèi)皮組織，因此有學者認為，脂聯(lián)素將成為腎病綜合征治療的潛在靶點[2]。本研究擬觀察地塞米松沖擊療法對腎病綜合征患者脂聯(lián)素和內(nèi)皮素水平的影響及其療效，進一步探討其作用機制。

1材料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年10月～2008年8月在我院住院的107例NS患者，隨機分成兩組，觀察組58例，男39例，女19例。其中單純型47例，腎炎型11例。年齡3～16歲，平均(4.33±1.02)歲。對照組49例，男32例，女17例。其中單純型40例，腎炎型9例。年齡4～14歲，平均(3.89±0.94)歲。兩組患者在性別、年齡、病情及臨床分型差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

NS診斷標準:具備下述表現(xiàn)者，即診斷為NS單純型。①大量蛋白尿，尿蛋白定性≥+++，定量≥50mg/(kg·d)，持續(xù)2周以上;②低蛋白血癥，血漿蛋白<30g/L;③高脂血癥，血漿膽固醇≥5.7mmol/L;④不同程度的水腫。具備上述表現(xiàn)者，如有下述表現(xiàn)之一，則診斷為NS腎炎型。①血尿:2周內(nèi)3次尿檢，離心尿紅細胞≥10/HP;②高血壓:學齡兒童≥130/90mmHg(17.0/12.0 kPa)，學齡前兒童≥120/80mmHg(16.0/10.7kPa);③氮質(zhì)血癥:血尿素氮(BUN)>10.7mmol/L;④持續(xù)低補體血癥(血補體C3下降)[3]。

1.2方法

1.2.1治療方法觀察組給予地塞米松1～2mg/(kg·d)(最大劑量50mg/d)加入5%～10%的葡萄糖100～200mL中靜滴，0.5～1h內(nèi)完成，1次/d，連用3d，后改為地塞米松1～2mg/(kg·d)靜滴，隔天1次，共3次。沖擊治療完成后48h改口服潑尼松1.5～2mg/(kg·d)(最大劑量60mg/d)，以替代中長程療法誘導緩解階段。鞏固和維持治療階段仍按中長程療法實施。對照組按標準中長程療法口服潑尼松進行治療，開始劑量同觀察組。兩組在誘導緩解階段結束后，在鞏固治療與維持治療階段繼續(xù)跟蹤觀察半年。

1.2.2檢測指標所有受試者于治療前、后分別抽取清晨空腹外周靜脈血5mL，分離血清和血漿，采用放射免疫法檢測血清脂聯(lián)素和血漿內(nèi)皮素，脂聯(lián)素試劑盒由美國Linco公司提供，內(nèi)皮素試劑盒由解放軍總醫(yī)院科技開發(fā)中心放免所提供，嚴格按照使用說明書進行操作。

1.2.3療效判定標準①近期療效判斷:開始治療2周內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰率;開始治療4周內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰率。②毒副作用比較:開始治療4周內(nèi)庫欣綜合征、高血壓、胃腸道反應及感染等的發(fā)生情況。③6個月內(nèi)反復率。

1.3統(tǒng)計學處理

計量資料以均數(shù)±標準差(χ±s)表示，所有的數(shù)據(jù)均通過SPSS13.0處理，采用t檢驗進行兩組間比較，非正態(tài)分布的變量經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換后采用t檢驗;計數(shù)資料采用x²檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者治療前后脂聯(lián)素和內(nèi)皮素-1的對比

如表1所示，較之治療前，兩組患者治療后脂聯(lián)素和內(nèi)皮素水平顯著下降(P<0.05)。治療后的觀察組患者脂聯(lián)素和內(nèi)皮素水平低于同期對照組(P<0.05)。

2.2兩組治療效果比較

兩組治療效果如表2所示，觀察組2周轉(zhuǎn)陰率顯著高于對照組(P<0.05)，兩組的4周轉(zhuǎn)陰率和6個月內(nèi)反復率差異無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

2.3兩組毒副作用比較

兩組毒副作用如表3所示，觀察組庫欣綜合征、感染、胃腸道反應出現(xiàn)比率顯著低于對照組(P<0.05)。兩組患者均未見明顯電解質(zhì)紊亂。

3討論

NS是臨床常見的疾病之一，病理以輕度系膜增生最多見。腎上腺皮質(zhì)激素是治療NS主選藥物，直接影響NS患者的病程和預后，但是因其毒副作用和減量或撤除時所引起的癥狀反跳在臨床應用方面存有爭議。因此如何減少毒副作用和復發(fā)率是治療NS中至關重要的問題[4，5]。地塞米松是治療腎小球疾病的常用藥物，血藥濃度高，具有強大的抗炎、抑制免疫反應和腎小球系膜細胞增生的作用[6]，而且價格便宜、藥源豐富。近來研究提示，免疫抑制劑還可影響血管內(nèi)皮細胞的功能，并且這一效應可能與其抗炎作用密切相關。

脂聯(lián)素是由apM1基因編碼的脂肪組織特異性血漿蛋白，該基因高度表達于白色脂肪組織，含有244個氨基酸。多項研究已證實，脂聯(lián)素與動脈粥樣硬化、肥胖、胰島素抵抗、2型糖尿病等有關。然而脂聯(lián)素與NS的研究才剛剛起步。文獻顯示，NS患者的血漿脂聯(lián)素濃度高于慢性腎炎和健康者，治療后脂聯(lián)素濃度明顯下降，后者濃度與尿蛋白、血清膽固醇呈顯著正相關，與血清白蛋白濃度呈顯著負相關;且治療后隨著尿蛋白的減少及血清白蛋白、血脂水平的恢復，脂聯(lián)素濃度明顯下降。在NS能量負平衡的胰島素抵抗狀態(tài)下，刺激脂聯(lián)素分泌的因素超過了抑制因子，脂聯(lián)素濃度顯著上升，后者可能通過減輕患者脂代謝紊亂及其他危險因素所引起的內(nèi)皮損害而對腎臟具有保護作用[7]，其機理尚待進一步研究。本研究的兩組NS患者經(jīng)過治療后，脂聯(lián)素濃度均顯著下降，其中觀察組下降的幅度更大，提示地塞米松沖擊療法更好地通過脂聯(lián)素途徑發(fā)揮生物學效應。

內(nèi)皮素是由內(nèi)皮細胞合成分泌的生物活性肽，有強烈的收縮血管和升高血壓的作用，對腎臟的效應表現(xiàn)為升高腎血管阻力，減少腎小球濾過率和腎血流量、增加濾過膜的通透性。NS患者出現(xiàn)高水平的內(nèi)皮素，表明內(nèi)皮素在腎臟的血液流變和腎功能變化中起著十分重要的作用。這種病理變化為腎小球基底膜復合物的沉積，刺激內(nèi)皮細胞而使內(nèi)皮素不斷釋放，引起腎血管強烈而持久的收縮。

同時，內(nèi)皮素可作用于血管平滑肌、系膜細胞及腎小管上皮細胞，增加腎血流量，降低出、入球小動脈阻力，引起系膜細胞和血管平滑肌細胞的增殖，從而導致腎小球的慢性損傷，故內(nèi)皮細胞尤其是腎小球內(nèi)皮細胞的內(nèi)皮素釋放增多，這可能是NS患者的主要致病因素。

本研究經(jīng)地塞米松沖擊治療的患者內(nèi)皮素水平較之對照組顯著下降，可能與以下機制有關[8]:①抑制一氧化氮的釋放，使其對內(nèi)皮素合成和釋放的抑制作用降低，從而造成了內(nèi)皮素的升高。②通過抑制心鈉素而促進內(nèi)皮素的產(chǎn)生。③通過抑制IL-6和TNF-α的生成而降低內(nèi)皮素的合成和釋放。④地塞米松亦可直接抑制內(nèi)皮素的合成與釋放。

我們觀察到，地塞米松沖擊治療誘導尿蛋白轉(zhuǎn)陰(尤其是2周內(nèi)轉(zhuǎn)陰率)效果優(yōu)于對照組，毒副作用顯著減少，停用地塞米松后改用口服潑尼松仍能持續(xù)緩解癥狀，且無反跳、腎上腺皮質(zhì)功能不全和腎上腺危象發(fā)生，增加了患者及家長的治療信心。靜滴地塞米松的血藥濃度高，作用維持時間長，且無需通過肝臟的代謝便可發(fā)揮藥理作用。有學者指出，大劑量激素沖擊治療能迅速、完全地抑制酶的活性，并使激素特異性受體達到飽和，在短時間內(nèi)發(fā)揮激素抗炎的最大效益[6]。同時，地塞米松沖擊療程短，治療費用低，易掌握，見效快，并可減輕長期口服激素的副作用。

綜上所述，脂聯(lián)素和內(nèi)皮素可能參與NS的發(fā)病機制，可作為反映NS患者病情活動與緩解、療效判斷的臨床參考指標。應用地塞米松沖擊療法可有效降低血清脂聯(lián)素和血漿內(nèi)皮素水平、誘導尿蛋白轉(zhuǎn)陰、減少毒副作用，為NS患者的治療提供了新的思路。

[參考文獻]

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(收稿日期:2009-02-25)