[摘要] 目的 比較咪芬合劑與氟芬合劑輔助應用于硬膜外麻醉的鎮(zhèn)靜與遺忘效果。方法 選擇Ⅰ～Ⅱ級下腹部手術(shù)病人50例隨機分為兩組，A組(咪芬合劑組)，靜注咪唑安定0.06mg/kg+芬太尼1.0μg/kg;B組(氟芬合劑組)，靜注氟哌利多0.2mg/kg+芬太尼1.0μg/kg。兩組均在手術(shù)者開始消毒皮膚時靜注輔助藥，記錄麻醉前、麻醉平面固定時，給藥時(5、10、20、30min)的HR、SBP、DBP、SPO2、RR。用鎮(zhèn)靜觀察評分法(OAA/S)記錄患者鎮(zhèn)靜程度及術(shù)后24h調(diào)查病人的遺忘情況。結(jié)果 A組給藥后5、10、20min HR較給藥時明顯減慢，DBP較給藥時有明顯下降，B組給藥5min RR較給藥時下降，而給藥后各時點SBP和DBP與給藥時相比無明顯差異，SPO2兩組之間無統(tǒng)計學意義。給藥后10、20、30min時OAA/S評分兩組間差異有統(tǒng)計學意義。給藥后1h及24h遺忘評定Ⅲ級者兩組間差異顯著。結(jié)論 咪芬合劑組起效快，對呼吸循環(huán)影響小，鎮(zhèn)靜、順行性遺忘作用優(yōu)于氟芬合劑。

[關(guān)鍵詞] 咪芬合劑;氟芬合劑;硬膜外麻醉;鎮(zhèn)靜與遺忘

[中圖分類號] R614.42[中圖分類號] A[文章編號] 1673-9701(2009)24-165-02

咪芬合劑(咪唑安定復合芬太尼)和氟芬合劑(氟哌利多復合芬太尼)是硬膜外麻醉時常用的靜脈輔助用藥，我們將兩組藥物在硬膜外麻醉術(shù)中鎮(zhèn)靜遺忘作用效果加以比較，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

擇期在硬膜外麻醉下行下腹部及下肢手術(shù)病人50例，ASAⅠ～Ⅱ級，男23例，女27例。年齡20～60歲，體重45～70kg，隨機分為兩組:咪芬合劑(A組)、氟芬合劑(B組)。所有病人均排除有中樞神經(jīng)系統(tǒng)，心血管系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)疾病，術(shù)前均未使用影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物。

1.2麻醉方法

術(shù)前30min肌注阿托品0.5mg，魯米那鈉0.1g，進入手術(shù)室，監(jiān)測RR、SPO2、HR、BP、EKG;麻醉前常規(guī)開放靜脈通道，同時請病人用耳機試聽一段音樂，調(diào)節(jié)到滿意的音量后關(guān)機。硬膜外麻醉穿刺均在T12～L1以下間隙，使用2%利多卡因4實驗量，以2%鹽酸利多卡因與0.75%鹽酸布比卡因混合對半液維持麻醉效果，麻醉平面控制在T6以下，手術(shù)者開始消毒皮膚時靜脈注射輔助藥，A組靜注咪唑安定0.06mg/kg +芬太尼1.0μg/kg，B組靜注氟哌利多0.2mg/kg+芬太尼1.0μg/kg，術(shù)中不再追加其他輔助藥，麻醉穿刺開始后1h輸注復方氯化鈉1000mL，常規(guī)面罩吸氧2～3L/min。

1.3監(jiān)測指標

記錄麻醉前、麻醉平面固定時，給藥時、給藥后(5、10、20、30min)的HR、SBP、DBP、SPO2、RR。1)鎮(zhèn)靜催眠效果評分，改良警覺/鎮(zhèn)靜觀察評分(OAA/S)記錄患者鎮(zhèn)靜程度:5分呼其名能正常應答，4分對其呼名應答遲鈍，3分對其呼名無應答，但對反復大聲呼名能應答，2分對其呼名無應答，但對其拍頭或搖頭能應答，1分對其拍頭或搖頭無應答，對傷害性刺激有反應。2)術(shù)后24h調(diào)查病人的遺忘情況，重點了解對手術(shù)操作過程及術(shù)中所看圖片的回憶。能自行正確回憶為不產(chǎn)生遺忘，經(jīng)提示部分回憶為不全遺忘，經(jīng)提示也不能回憶為完全遺忘。3)依據(jù)病人的精神、情緒、松弛狀況和有無不良記憶為滿意，基本滿意和不滿意三種情況。

1.4統(tǒng)計學分析

采用SPSS11統(tǒng)計軟件進行分析，所有計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(χ±s)表示，組間對照用t檢驗，計數(shù)資料用卡方檢驗，P<0.05為差異有顯著意義。

2結(jié)果

兩組患者性別、年齡、體重、手術(shù)時間、術(shù)中輸液量的差異均無統(tǒng)計學意義。A組給藥后5、10、20min的HR較給時有明顯減慢(P<0.01);而B組給藥后各時點與給藥時相比HR差異無統(tǒng)計學意義，兩組間各時點HR差異無統(tǒng)計學意義。A組給藥后5、10、20min SBP和DBP較給藥時有明顯下降(P<0.05 或P<0.01);而B組給藥后各時點SBP和DBP與給藥時相比差異無統(tǒng)計學意義，兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義。A組給藥后各時點RR與給藥時相比差異無統(tǒng)計學意義，B組給藥后5min時RR較給藥時下降(P<0.01);與A組相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);SPO2值組內(nèi)組間差異均無統(tǒng)計學意義。

給藥后10、20、30min時，OAA/S評分兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05 或P<0.01);給藥后1h及24h遺忘評定Ⅲ級者A組20例，B組0例，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);見表1，2。兩組患者均無惡心、嘔吐、錐體外系癥狀等發(fā)生。

3討論

硬膜外麻醉仍然是下腹及下肢手術(shù)常選用的主要麻醉方式，然而硬膜外麻醉病人常有恐懼、緊張、焦慮、內(nèi)臟牽拉痛等不良反應，恐懼和焦慮造成交感神經(jīng)興奮和血液中兒茶酚胺分泌增加，致使心率加快、血壓升高，并加重病人的心理負擔和手術(shù)恐懼[1];隨著生活質(zhì)量的提高，越來越多的患者要求消除術(shù)中的焦慮、恐懼和記憶。理想的麻醉不僅要有完善的鎮(zhèn)痛效果、充分的鎮(zhèn)靜，還要呼吸和血流動力學穩(wěn)定。

氟芬合劑是局部麻醉中傳統(tǒng)使用的靜脈輔助藥，最初曾將此二藥以50∶1的比例配成Innovar合劑(即每毫升含氟哌利多2.5mg和芬太尼0.05mg)，鑒于氟哌利多的作用持續(xù)時間長，手術(shù)中很少需要追加，而芬太尼的作用持續(xù)時間短，手術(shù)中需反復追加，目前不再主張制成合劑[2]。氟哌利多是強安定類藥，與芬太尼復合可產(chǎn)生很強的安定作用，增強麻醉效應，并可預防術(shù)后惡心、嘔吐及不安等不良反應。氟哌利多不抑制呼吸中樞，但可加強鎮(zhèn)痛藥的呼吸抑制，并且無遺忘作用，與對比結(jié)果一致。氟哌利多對心血管系統(tǒng)影響輕微，具有輕度腎上腺性心率失常作用。

咪唑安定具有苯二氮類所共有的抗焦慮、催眠、抗驚厥、肌松和順行性遺忘作用，起效迅速、平穩(wěn)、半衰期短，可預防局麻藥中毒所致的驚厥，咪唑安定與芬太尼合用可減輕交感神經(jīng)興奮反應，可增強麻醉藥的鎮(zhèn)痛作用，咪唑安定的順行遺忘作用有明顯的劑量依賴性，有與劑量有關(guān)的心肌抑制和擴張外周血管作用[3]，對正常的血流動力學影響輕微，表現(xiàn)為心率輕度增快，周身血管阻力和平均動脈壓輕度下降，有一定的呼吸抑制作用，其程度與劑量和注射速度有關(guān)。

B組在給藥20min內(nèi)HR、SBP、DBP均有一定程度的下降，在給藥30min時恢復，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義，說明B在應激性的心率和血壓升高中的作用優(yōu)于A組。A組在給藥后5min時對RR有明顯影響，組間比較差異有統(tǒng)計學意義，說明給藥后5min時A組的中樞性呼吸抑制作用強于B組。在給藥后20min內(nèi)兩組患者OAA/S評分差異有統(tǒng)計學意義，在給藥30min時差異性減小，說明B組的鎮(zhèn)靜作用優(yōu)于A組。A組觀察的25例患者無一例有完全遺忘作用，僅5例OAA/S評分≤3分的患者有部分遺忘作用，而B組有80%的患者達到完全遺忘，說明B組的遺忘作用強于A組。A組達級的患者均能回憶抽取圖片的情景，但不能準確描述圖片內(nèi)容，說明B組產(chǎn)生的是順行性遺忘作用。B組有5例患者術(shù)中OAA/S評分為5分，這5例患者術(shù)后完全無遺忘作用，4例患者術(shù)中OAA/S評分為4分，該例患者術(shù)后有部分遺忘作用，其余20例患者OAA/S評分≤3分且術(shù)后有完全遺忘作用。以上都說明B組的順行性遺忘作用與鎮(zhèn)靜作用成正相關(guān)，只有OAA/S評分≤3分時才會產(chǎn)生良好遺忘作用，與文獻報道一致。

綜上所述，咪芬合劑起效快，對呼吸循環(huán)影響小，鎮(zhèn)靜、順行性遺忘作用優(yōu)于氟芬合劑，對與焦慮和緊張引起的血壓升高和心率增快有很好的降壓和減慢心率作用，是消除患者術(shù)中不良記憶的理想藥物，是一種值得臨床推廣的局部麻醉靜脈輔助用藥。

[參考文獻]

[1] 朱俊峰，顧國華，丁輝. 咪唑安定和芬太尼用于硬膜外麻醉鎮(zhèn)靜的臨床觀察[J]. 臨床麻醉學雜志，2005，21:634-635.

[2] 劉俊杰，趙俊. 現(xiàn)代麻醉學[M]. 第2版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:334-335.

[3] 岳云. 麻醉與記憶[J]. 臨床麻醉學雜志，2001，17:229.

(收稿日期:2009-03-19)