[摘要] 目的 探討臍帶脫垂與臍帶先露的高危因素、診斷方法、臨床處理及圍生兒預(yù)后。方法 回顧性分析1998年3月～2008年9月23例臍帶脫垂和臍帶先露病例。結(jié)果 8例臍帶脫垂，立即行剖宮產(chǎn)者3例，獲活嬰3例;臀助產(chǎn)者3例，獲活嬰2例;死胎及死產(chǎn)各一例經(jīng)陰道分娩。15例臍帶先露，均行剖宮產(chǎn)術(shù)，獲活嬰15例。結(jié)論 注意臍帶脫垂的高危因素，及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，可減少圍生兒死亡率。

[關(guān)鍵詞] 臍帶脫垂;臍帶先露;高危因素;分娩方式;圍生兒

[中圖分類號(hào)] R714.56 [中圖分類號(hào)] A[文章編號(hào)] 1673-9701(2009)24-115-02

Clinical Analysis of 23 Cases of Prolapse or Presentation of Umbilical Cord

YU Ying

Department of Obstetrics and Gynecology，The First People's Hospital of Changshu，Jiangsu 215500，China

[Abstract] Objective Discusses prolapse or presentation of umbilical cord the high-risk factor，the diagnosis method，clinical processing and perinatal prognosis.Methods 23 cases of prolapse or presentation of umbilical cord from March 1998 to September 2008 were analyzed retrospectivel.Results 8 example prolapse of umbilical cord，cesarean section 3 examples immediately，attains the live infant 3 examples; The vaginal delivery 3 examples，attain the live infant 2 examples; fetal death and stillbirth each example after vaginal delivery. 15 example presentation of umbilical cord，caesarean section 15 examples，attains the live infant 15 examples.Conclusion Pay attention to high-risk factor which prolapse of umbilical cord，discovered early，prompt processing，may reduce perinatal mortality.

[Key Words] Prolapse of umbilical cord;Presentation of umbilical cord;High-risk factor;Way of delivery;Perinatal infant

胎膜未破時(shí)臍帶位于胎先露部前方或一側(cè)稱為臍帶先露，也稱隱性臍帶脫垂。胎膜破裂后，臍帶脫出于宮頸口外，降至陰道甚至外陰，稱為臍帶脫垂[1]。臍帶脫垂為一種極度危險(xiǎn)的分娩并發(fā)癥，發(fā)生突然，難以預(yù)測(cè)，發(fā)生率各家報(bào)道差異很大，在0.4%～10%之間，一旦發(fā)生，圍產(chǎn)兒致死率可達(dá)20%～30%[2]，尤以臍帶脫垂危害最大?，F(xiàn)將我院1998年3月～2008年9月發(fā)生的臍帶脫垂和臍帶先露處理總結(jié)如下。

1臨床資料

1.1一般資料

1998 年3月～2008年9月我院共發(fā)生臍帶脫垂和臍帶先露23例，其中8例為臍帶脫垂，15例為臍帶先露。孕婦年齡 21～38 歲;初產(chǎn)婦16例，經(jīng)產(chǎn)婦7例;孕周32+5～41+2周，小于37周4例;頭位16例，臀位6例，橫位1例;臍帶過長(zhǎng)3例;存活嬰兒20例，死亡3例(其中死胎1例)。

1.2診斷方法

(1)胎頭高浮者自然破膜或人工破膜后突然胎心減慢，陰道檢查時(shí)觸及臍帶;(2)臨床直接觀察到臍帶脫垂至陰道外;(3)待產(chǎn)或試產(chǎn)過程中持續(xù)胎心電子監(jiān)測(cè)出現(xiàn)重度變異減速或反復(fù)出現(xiàn)晚期減速于剖宮產(chǎn)術(shù)中確診;(4)剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)臍帶先露，之前無任何異常征象。

1.3處理及結(jié)果

15例臍帶先露產(chǎn)婦，其中1例未進(jìn)入產(chǎn)程前出現(xiàn)胎動(dòng)減少，NST無反應(yīng)型，4例產(chǎn)程中胎心監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)變異減速及晚期減速，羊水胎糞污染，1例臀位足先露陰道檢查發(fā)現(xiàn)，9例擇期剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)，獲15例活胎，新生兒無窒息;臍帶脫垂8例，其中1例橫位來院時(shí)胎兒已死亡經(jīng)內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)后陰道分娩，1例胎心監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)胎心減慢，羊水胎糞污染，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂，致胎死宮內(nèi)后經(jīng)陰道分娩，余例均立即取臀高頭低位，面罩吸氧，靜脈推注新三聯(lián)，對(duì)宮口未開全，短時(shí)不能經(jīng)陰道分娩的3例產(chǎn)婦立即經(jīng)陰道盡量上推胎先露至骨盆入口以上，以減輕臍帶受壓，就地在產(chǎn)房?jī)?nèi)行剖宮產(chǎn)，內(nèi)診手置于陰道內(nèi)直至胎兒娩出，獲活嬰3例，其中新生兒重度窒息1例，中度窒息1例;對(duì)宮口已開全的3例經(jīng)產(chǎn)婦，均行臀助產(chǎn)，獲活嬰2例，均為中度窒息，新生兒死亡1例。

2討論

2.1臍帶脫垂的常見原因

凡能導(dǎo)致胎兒先露部與骨盆之間有較多空隙的因素均可引起臍帶脫垂。常見原因有:(1)胎位異常，因胎先露部與骨盆入口之間有間隙使臍帶滑落，多見于足先露或肩先露;(2)胎頭高浮或頭盆不稱，使胎頭與骨盆入口間存在較大間隙;(3)早產(chǎn)胎兒偏小或多胎妊娠第二胎兒娩出前;(4)羊水過多、羊膜腔內(nèi)壓力過高，破膜時(shí)臍帶隨羊水沖出;(5)球拍狀胎盤、低置胎盤;(6)臍帶過長(zhǎng)[1，4]。本組病例早產(chǎn)4例，臀位6例，橫位1例，人工破膜1例，臍帶過長(zhǎng)3例，胎膜早破4例。均存在引起臍帶脫垂的相關(guān)因素。所以在產(chǎn)前檢查及分娩過程中要特別注意易造成臍帶脫垂的各種高危因素，并采取積極的措施加以預(yù)防和早期診斷。

2.2臍帶脫垂和臍帶先露的處理

臍帶脫垂的診斷雖然容易明確，然一旦發(fā)生臍帶脫垂，若臍帶血循環(huán)阻斷超過7~8min，則發(fā)生胎死宮內(nèi)[1]，也有人認(rèn)為在5min內(nèi)結(jié)束分娩的，圍產(chǎn)兒致死率可降至5%以下[3]。故迅速解除臍帶受壓，恢復(fù)臍帶血循環(huán)是搶救臍帶脫垂成功的關(guān)鍵。這與醫(yī)務(wù)人員的應(yīng)急能力、技術(shù)水平、產(chǎn)房條件密切相關(guān)。具體應(yīng)根據(jù)胎兒存活與否、宮口擴(kuò)張程度、胎先露、孕周、產(chǎn)次等決定分娩方式。對(duì)胎兒已死亡者可等待其自然分娩，對(duì)胎兒尚存活的產(chǎn)婦，立即取臀高頭低位，吸氧。經(jīng)產(chǎn)婦宮口開大≥8cm或初產(chǎn)婦宮口已開全或近開全，短期內(nèi)能結(jié)束分娩者，可行陰道助產(chǎn)[5]。經(jīng)產(chǎn)婦宮口開大<8cm，初產(chǎn)婦宮口未開全者，應(yīng)先將脫出陰道的臍帶輕輕送回陰道內(nèi)，并上推先露部至骨盆入口以上，解除臍帶受壓，立即就地剖宮產(chǎn)終止妊娠。我院3例就地在產(chǎn)房?jī)?nèi)行剖宮產(chǎn)者，胎兒均存活。3例行臀助娩及臀牽引者，除1例發(fā)生死產(chǎn)，余均存活。筆者認(rèn)為，即使宮口開全，選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，新生兒預(yù)后較陰道助產(chǎn)為好。

對(duì)于臍帶先露，由于早期大多無明顯癥狀，臨床不易發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前確診率低。本組8例未進(jìn)入產(chǎn)程者僅1例于術(shù)前發(fā)現(xiàn)NST無反應(yīng)型，7例進(jìn)入產(chǎn)程者有4例連續(xù)胎心監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)變異及晚期減速，但陰道檢查未發(fā)現(xiàn)臍帶先露，剖宮產(chǎn)中發(fā)現(xiàn)。所以尚需認(rèn)真觀察，細(xì)致檢查，可結(jié)合B超檢查，早期診斷、干預(yù)臍帶先露，防止臍帶的進(jìn)一步脫出，對(duì)預(yù)防臍帶脫垂有著重要的作用。

臍帶還納術(shù)目前成功率不高，由于臍動(dòng)脈平滑肌對(duì)機(jī)械性刺激很敏感，在回納過程中它將加重臍血管收縮，進(jìn)一步加重胎兒宮內(nèi)缺氧情況，甚至胎兒猝死。此法常延誤時(shí)機(jī)失去搶救胎兒的機(jī)會(huì)，故在有條件做手術(shù)的醫(yī)院，不提倡采用[6]，僅在少數(shù)沒有剖宮產(chǎn)條件的情況下試用臍帶回納法。

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(收稿日期:2009-02-19)