[摘要] 目的 探討臨床路徑對糖尿病患者自我效能感的影響。方法 選擇我院80例門診糖尿病患者分為兩組，每組40例，觀察組給予臨床路徑干預，對照組給予常規(guī)治療。評測兩組患者自我效能感和糖尿病控制情況。結(jié)果 觀察組和對照組的自我效能感、空腹血糖、餐后血糖和糖化血紅蛋白治療后都得到提高，觀察組的自我效能感、空腹血糖、餐后血糖和糖化血紅蛋白改善都優(yōu)于對照組。結(jié)論 臨床路徑提高了患者的自我管理能力并改善了患者的糖尿病控制情況，增進了醫(yī)患關(guān)系，是患者易于接受的診療模式。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病;臨床路徑;自我效能感

[中圖分類號] R587.1 [中圖分類號] A[文章編號] 1673-9701(2009)24-37-02

Effect of Clinical Pathway on Self-efficacy of Diabetes Patients

HAN YutingSUN ShuhuaLIU Xinting

Department of Endocrinology，the People’s Hospital of Changyi City，Shandong 261300，China

[Abstract] Objective To explore the effect of clinical pathway on the self-efficacy of diabetes patients. Methods Eighty patients with diabetes were divided into two groups. The experimental group received clinical pathway intervention. The control group received routine therapy. The patients’ self-efficacy and the control of diabetes were evaluated and compared.Results The patients’ self-efficacy，F(xiàn)BS，2hPBS and HbA1C in experimental group were better than those in control group. Conclusion Clinical pathway is not only can improve the patients’ self-management and the diabetes contro1 but also can facilitate the relationship between the doctors and the patients.

[Key Words] Diabetes;Clinical pathway;Self-efficacy

糖尿病(DM)是以慢性血葡萄糖水平增高為主要特征的代謝疾病群，久病可引起多系統(tǒng)損害，導致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織的慢性進行性病變。在糖尿病長期治療過程中，自我調(diào)節(jié)系統(tǒng)是改善糖尿病控制情況的關(guān)鍵因素，患者的自我效能感在自我調(diào)節(jié)系統(tǒng)中起主要作用。為探索自我效能感在糖尿病及其并發(fā)癥防治領(lǐng)域的應用，筆者采用臨床路徑(clinical Path，CP)的模式對80例門診糖尿病患者進行干預，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1對象選擇

2007年12月～2008年12月于我院就診的符合研究標準的2型糖尿病門診患者80例作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，每組40例。其中男性38例，女性42例，年齡(55.14±9.6)歲，病程(3.20±2.53)年。觀察組采用臨床路徑模式干預治療，對照組采用常規(guī)模式干預治療。

1.2方法

通過借鑒國內(nèi)外研究者的經(jīng)驗，在循證醫(yī)學基礎(chǔ)上設計本研究的CP理論模式，該模式經(jīng)過了準備、制定、實施、改進、監(jiān)測及評價路徑5個階段;內(nèi)容涉及治療和護理、評估反饋共六大系統(tǒng)組成。干預總時間為6個月，每2個月對評估指標做評估。

評估指標為空腹血糖FBS、餐后2h血糖2hPBS、糖化血紅蛋白HbA1C;研究采用1981年編制德國臨床和健康心理學家Ralf schwarzer研制的一般自我效能感量表(general self-efficacy scale，GSES)，理論最低值為10分，理論最高值為40分。滿意度評估采用自行設計的調(diào)查問卷。

1.3統(tǒng)計學處理

采用SPSS13.0數(shù)據(jù)統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，變量數(shù)值用均數(shù)±標準差表示，組間比較用t檢驗方法。

2結(jié)果

2.1一般情況

兩組患者在年齡、病程、性別、糖尿病家族史、經(jīng)濟狀況、干預前 FBS、PBS、HbA1C等方面均無顯著性差異(P>0.05)，干預結(jié)果具有可比性。

2.2兩組患者一般自我效能感比較(表1)

由表1可知，干預前兩組患者的自我效能感屬于低值，干預后觀察組自我效能感分值明顯提高，以觀察組為顯著，干預2、4和6個月時觀察組自我效能感與對照組相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3兩組患者FBS、2hPBS和HbA1C比較(表2)

由表2可知，干預前兩組患者血糖控制情況不佳，干預2個月時觀察組FBS、2hPBS和HbA1C下降明顯，2個月時觀察組糖化血紅蛋白與對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4滿意度調(diào)查

觀察組在干預2個月時“很滿意”為90.00%，干預4個月時 “很滿意”為96.67%;干預6個月時滿意度達到100.00%。

3討論

CP是以病人為中心的跨學科、綜合的新式醫(yī)療模式，由臨床醫(yī)生、護士和其他有關(guān)人員從心理、社會、疾病等角度，針對某種疾病采取最適當?shù)某绦蚧r間化、多元化的預見性治療護理，以期及早識別病情變化、有效降低并發(fā)癥、減少康復延遲和減少醫(yī)療資源的浪費，CP在我國發(fā)展初期局限于幾所大型綜合性醫(yī)院，近年來隨著國家醫(yī)療保險機制的不斷變革，減輕患者醫(yī)療費用、節(jié)約利用醫(yī)療資源成為醫(yī)療機構(gòu)的必然選擇和醫(yī)療質(zhì)量管理的發(fā)展趨勢，國內(nèi)多家醫(yī)院開始嘗試臨床路徑應用并取得一定經(jīng)驗[1]。目前CP的應用范圍從急癥工作到常規(guī)治療工作，從外科到內(nèi)科，從成人到新生兒等各個領(lǐng)域逐漸擴大[2-4]。雖然CP在國內(nèi)的開展取得不同程度的成績，但遠沒有形成規(guī)模，且研究的范圍多局限于外科、急性病、住院病人等，其研究層面與國外同類研究相比還有很大差距。

自我效能感(perceived self-efficacy)概念是由美國斯坦福大學著名心理學專家Bandura(班杜拉)提出的，班杜拉認為形成和改變自我效能感的主要因素有[5]:1)直接經(jīng)驗，來自個人的親身體驗對自我效能影響力最大。成功的經(jīng)驗可提高個體的自我效能，而失敗的經(jīng)驗則會降低自我效能，不斷的成功與失敗會使人建立起或高或低的、穩(wěn)固的自我效能，且會泛化到類似的情景中去。2)替代經(jīng)驗，是人們通過觀察他人的行為獲得的間接經(jīng)驗，人類許多效能信息是從替代性經(jīng)驗中獲得。替代性經(jīng)驗使觀察者相信當自己處于類似的活動情境時也能獲得同樣的成就水平。3)言語勸導，指憑借說服性的建議、勸告、解釋、引導，通過改變?nèi)藗兊恼J知與態(tài)度來改變自我效能。4)其他影響因素，如生理和情感狀態(tài)，即個體在面臨某項活動時的平靜的反應使人自信，提升自我效能感;焦慮不安使人的自我效能感降低。自我效能感從全新的角度提示了人類行為的形成與維系機制，近年來國內(nèi)外學者已將此理論用于吸煙與飲酒、疼痛管理、心理咨詢、健康教育以及疾病治療等領(lǐng)域的研究，多數(shù)研究數(shù)據(jù)顯示自我效能水平是行為實施與變化的強預測因子[6-8]。國內(nèi)在自我效能領(lǐng)域的研究剛剛起步，有關(guān)糖尿病患者自我效能的研究尚處于描敘性階段，缺少全面、系統(tǒng)的干預措施和循證依據(jù)。

筆者借鑒國內(nèi)外學者經(jīng)驗設計了本課題，旨在探討科學、規(guī)范、系統(tǒng)地提高糖尿病患者自我效能感，改善其血糖控制情況的診療模式。結(jié)果提示，臨床路徑干預前兩組研究對象一般自我效能感平均得分低于有關(guān)文獻提供的正常參考值，糖尿病患者存在一般自我效能感低下的問題。在班杜拉理論指導下，我們制定了CP干預計劃:通過文字宣教系統(tǒng)將糖尿病相關(guān)防治知識發(fā)放給研究對象，改變其意向因素和治療態(tài)度;通過授課示范系統(tǒng)，為研究對象提供互相討論的機會，培養(yǎng)活躍、互動的交流環(huán)境;通過反饋系統(tǒng)將問題反饋給研究者進一步完整干預過程;通過提醒系統(tǒng)，使研究對象得到家庭、自我和其他多個途徑的提醒和鼓勵。通過這些認知行為和自我管理教育干預，提高了患者的自我管理能力并改善了糖尿病控制情況。問卷調(diào)查顯示研究對象對臨床路徑干預具有較高的滿意度，CP增進了醫(yī)患關(guān)系，是患者易于接受的診療模式，本研究結(jié)果可為糖尿病及其并發(fā)癥的防治提供理論和實踐參考。

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(收稿日期:2009-04-13)