[摘要] 目的 探討介入治療在大咯血治療中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 對(duì)34例各種原因引起的大咯血患者行選擇性支氣管動(dòng)脈造影和栓塞術(shù)，隨訪(fǎng)6～18個(gè)月，并進(jìn)行療效分析。結(jié)果 34例患者插管栓塞成功，即刻止血27例(79.4%)，出血明顯減少7例(20.6%)，總有效率100%，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療大咯血是一項(xiàng)具有安全、有效、微創(chuàng)及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)的成熟技術(shù)，值得臨床廣泛應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 大咯血;介入治療;支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R441.7 [中圖分類(lèi)號(hào)] A[文章編號(hào)] 1673-9701(2009)24-73-02

急性大咯血是內(nèi)科常見(jiàn)的急癥之一，患者常死于窒息和休克。大咯血是指日出血量在500～2000mL，或每次出血量在300mL以上的內(nèi)科急癥[1]。內(nèi)科保守治療效果有時(shí)欠佳，且病死率較高，而外科手術(shù)治療不僅創(chuàng)傷大，且死亡率亦高。如今隨著介入放射學(xué)的不斷發(fā)展前進(jìn)，選擇性支氣管動(dòng)脈造影(Bronchial arterio-graphy，BAG)和支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)(Bronchial arterio embolization，BAE)的興起，為治療大咯血提供了新的有效的治療方法，并廣泛用于臨床，收到了滿(mǎn)意的療效，也大大減少了病人的病死率?，F(xiàn)將我院從2002年11月～2008年12月應(yīng)用介入技術(shù)(BAE)治療34例急性大咯血的情況報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組病例34例，男26例，女8例;年齡27～72歲，平均49歲;發(fā)病原因，支氣管擴(kuò)張19例，肺結(jié)核8例，肺癌6例，肺動(dòng)靜脈畸形1例?；颊甙Y狀均表現(xiàn)為急性大咯血，24h咯血量300～2200mL(其中500mL以上者16例)。所有患者術(shù)前均曾行內(nèi)科保守治療，無(wú)效或療效不佳后行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)(BAE)。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備每例患者術(shù)前均行胸部正側(cè)位片或CT檢查，其中12例患者術(shù)前曾行支氣管鏡檢查，以明確病變性質(zhì)或出血部位。血常規(guī)、出凝血時(shí)間檢查以了解患者的凝血及出血情況。同時(shí)，術(shù)前盡量補(bǔ)充血容量，減少患者手術(shù)的危險(xiǎn)。雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮、碘過(guò)敏試驗(yàn)、與患者家屬簽署知情同意書(shū)等。

1.2.2手術(shù)方法患者取平臥位，采用seldinger穿刺法穿刺股動(dòng)脈成功后，送入5F cobra 導(dǎo)管或sp同軸微導(dǎo)管，于胸4～7椎體間尋找支氣管動(dòng)脈開(kāi)口，并結(jié)合病變部位行相應(yīng)肋間動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、膈動(dòng)脈造影，詳細(xì)觀察供血?jiǎng)用}的走形、分布及病變情況等。超選擇插管成功后(導(dǎo)管頭端應(yīng)深入支氣管動(dòng)脈1～2cm)用1mm×1mm的明膠海綿顆粒栓塞，最后用明膠海綿條栓塞。6例肺癌患者同時(shí)行局部化療藥物灌注術(shù)。當(dāng)供血?jiǎng)用}血流變緩慢或停止時(shí)，立即停止注射，再次行支氣管動(dòng)脈造影證實(shí)栓塞成功為止。

1.2.3術(shù)后處理術(shù)后給予抗生素治療2～3d，對(duì)原有病因給予相關(guān)治療。對(duì)于出現(xiàn)胸痛、胸悶等栓塞綜合征表現(xiàn)者，可給予高流量吸氧及相應(yīng)對(duì)癥處理。

2結(jié)果

2.1療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

療效隨訪(fǎng)6～18個(gè)月，療效標(biāo)準(zhǔn)包括:治愈:24h內(nèi)活動(dòng)性出血停止，隨訪(fǎng)半年以上無(wú)復(fù)發(fā);顯效:咯血次數(shù)明顯減少，僅痰中帶血;有效:咯血次數(shù)減少，最大咯血量較治療前減少50%以上;無(wú)效:未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)[2]。

2.2療效

病變位于單側(cè)22例，位于雙側(cè)12例;共行血管造影73支，左支氣管動(dòng)脈26支，右支氣管動(dòng)脈29支，肋間動(dòng)脈13支，膈動(dòng)脈3支，胸廓內(nèi)動(dòng)脈1支，鎖骨下動(dòng)脈1支。34例患者共行45次支氣管動(dòng)脈栓塞，即刻止血27例(79.4%)，出血明顯減少7例 (20.6%)，總有效率100%。所有患者術(shù)后隨訪(fǎng)均超過(guò)2個(gè)月，此期間內(nèi)未見(jiàn)復(fù)發(fā)者，其中33例隨訪(fǎng)超過(guò)18個(gè)月，1例患者于3個(gè)月后死亡(肺癌患者，死于非咯血性原因)。

2.3并發(fā)癥

34例患者均有不同程度的刺激性咳嗽、發(fā)熱、胸悶及胸痛等臨床癥狀，經(jīng)對(duì)癥治療后癥狀均于3～5d消失，2例患者有胸背部疼痛，經(jīng)對(duì)癥處理后1周內(nèi)臨床癥狀消失。1例患者咳嗽較為劇烈，咳出陳舊性血痰，體溫最高達(dá)39.6℃，經(jīng)積極對(duì)癥治療1周后癥狀明顯緩解，咯血未見(jiàn)復(fù)發(fā)，所有患者均無(wú)脊髓損傷發(fā)生。

3討論

3.1咯血的原因和機(jī)制

咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血經(jīng)口排出。呼吸系統(tǒng)疾病是最常見(jiàn)的原因，主要包括支氣管擴(kuò)張、結(jié)核、肺霉菌病、惡性腫瘤、慢性支氣管炎、先天性疾病等[3]。臨床遇到的急性大咯血主要是支氣管擴(kuò)張和肺結(jié)核引起的，而肺癌通常只有少量咯血或痰血，較少引起大咯血。眾多疾病引起咯血機(jī)制各不相同，但大致可分為三類(lèi):①各種急、慢性炎癥侵蝕穿行于其中的動(dòng)脈管壁，炎癥病灶中的肺動(dòng)脈常常閉塞，而支氣管動(dòng)脈往往擴(kuò)張后破裂，易引起咯血;②各種病灶壞死形成空洞，周?chē)膭?dòng)脈管壁薄弱形成假性動(dòng)脈瘤，在劇烈咳嗽或改變體位時(shí)易破裂出血。③肺循環(huán)高壓，如二尖瓣狹窄致肺靜脈淤血以及各種先天性血管發(fā)育異常如肺動(dòng)靜脈畸形等。

3.2支氣管動(dòng)脈造影表現(xiàn)

直接征象主要包括:肺實(shí)質(zhì)內(nèi)有造影劑滲出形成的片狀或斑點(diǎn)狀出血灶;支氣管動(dòng)脈顯影時(shí)同側(cè)、同葉的支氣管腔內(nèi)有造影劑涂抹;空洞內(nèi)有造影劑滯留[2]。本組34例中8例出現(xiàn)直接征象(支氣管擴(kuò)張4例，肺結(jié)核4例)。間接征象主要有:供血?jiǎng)用}增粗，肺實(shí)質(zhì)內(nèi)血管異常增多呈團(tuán)狀，網(wǎng)狀或叢狀迂曲，支氣管動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張等。

3.3支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)的急性咯血的理論基礎(chǔ)

在選擇性BAG的基礎(chǔ)上，1974年法國(guó)學(xué)者Remy報(bào)道了BAE治療咯血的新技術(shù)，獲得了非常滿(mǎn)意的臨床效果[3]。1984年顧正明等首先在國(guó)內(nèi)開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)，并在全國(guó)迅速推廣應(yīng)用開(kāi)來(lái)，目前BAE廣泛應(yīng)用于各種病因所致的大咯血的治療，是搶救大咯血的一種積極有效的治療手段。

由于肺組織是由支氣管動(dòng)脈和肺動(dòng)脈雙重供血，所以在出血的靶動(dòng)脈栓塞后，不會(huì)造成肺組織的缺血壞死。雖然肺動(dòng)脈參與肺組織的供血，但很少成為大咯血的原因，而支氣管動(dòng)脈供血的比例較大，大多數(shù)咯血均源于支氣管動(dòng)脈。而由于支氣管動(dòng)脈又是體循環(huán)分支，壓力高是肺動(dòng)脈壓的6倍，所以破裂出血速度快，出血量多，死亡率高。另外，炎癥病灶中的肺動(dòng)脈常閉塞，而支氣管動(dòng)脈往往擴(kuò)張，擴(kuò)張的支氣管動(dòng)脈較易插管，栓塞療效顯著，這就為BAE搶救大咯血是一種有效的治療手段提供了一個(gè)充分的理論依據(jù)。

3.4栓塞劑的選擇

常用栓塞劑有明膠海綿、PVA顆粒、真絲線(xiàn)段、不銹鋼圈、海藻酸鈉微球等。明膠海綿是一種無(wú)毒、無(wú)抗原性的蛋白膠類(lèi)物質(zhì)，價(jià)格低廉、制作方便、安全有效、有良好的可壓縮性和遇水再膨脹的優(yōu)點(diǎn)，屬于中期栓塞劑。

臨床研究表明，明膠海綿栓塞機(jī)制除了機(jī)械性栓塞外，其海綿狀栓架內(nèi)可被紅細(xì)胞填塞，在血管內(nèi)引起血小板凝集和纖維蛋白原沉積，很快形成血栓，加之明膠海綿引起血管痙攣，也促使血栓形成，起到血管栓塞的作用[4]。有報(bào)道明膠海綿作為栓塞劑有較高的復(fù)發(fā)率，筆者認(rèn)為對(duì)末梢血管的栓塞效果與明膠海綿的顆粒大小及到達(dá)末梢的明膠海綿顆粒數(shù)量多少有關(guān)，當(dāng)顆粒較小，同時(shí)到達(dá)血管末梢的顆粒足夠多，則血管栓塞徹底，側(cè)支循環(huán)形成概率明顯減少。本組病例均采用明膠海綿顆粒栓塞末梢血管充分后，再用明膠海綿條栓塞較大血管，并無(wú)復(fù)發(fā)病例出現(xiàn)，所以明膠海綿作為栓塞劑是比較方便合適且安全有效的。

3.5并發(fā)癥與安全性探討

除動(dòng)脈插管所致常見(jiàn)并發(fā)癥和異位栓塞外，部分病人可有低熱、肋間疼痛、胸骨后燒灼感及吞咽困難等，主要由于肋間動(dòng)脈及縱隔血管缺血所致，一般不需特殊處理，吞咽困難者應(yīng)進(jìn)流質(zhì)飲食。

較嚴(yán)重的并發(fā)癥是脊髓損傷，據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)生率約為2%～3%[5]，出現(xiàn)原因有:①脊髓動(dòng)脈與支氣管動(dòng)脈共干，栓塞時(shí)栓塞劑誤栓所致;②高濃度造影劑對(duì)脊髓損失;③粗暴操作損傷。為了減少并發(fā)癥的發(fā)生可能，對(duì)于大咯血介入栓塞治療的要求有:①技術(shù)熟練、迅速，切忌動(dòng)作粗暴;②若有脊髓動(dòng)脈與支氣管動(dòng)脈共干，栓塞時(shí)應(yīng)避開(kāi)脊髓動(dòng)脈，必要時(shí)應(yīng)該使用同軸微導(dǎo)管，栓塞時(shí)微導(dǎo)管的使用應(yīng)作為常規(guī);③造影劑應(yīng)該用非離子型造影劑，并稀釋降低濃度使用，且盡量減少用量。

本組病例患者均有不同程度的刺激性咳嗽、發(fā)熱、胸悶及胸痛等臨床癥狀，經(jīng)對(duì)癥治療后消失，無(wú)一例嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。因此，只要我們規(guī)范操作，超選擇插管及同軸微導(dǎo)管的應(yīng)用，使用低濃度、非離子型造影劑，上述嚴(yán)重并發(fā)癥是可以避免的。

總之，BAE治療大咯血是一種安全、高效、操作簡(jiǎn)便、損傷小、恢復(fù)快的治療方法，具有廣泛的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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(收稿日期:2009-03-21)