奧巴馬現(xiàn)有的醫(yī)改方案，足以讓全球的美國(guó)債券持有人感到擔(dān)憂

自從年內(nèi)早些時(shí)候就任總統(tǒng)以來(lái)，巴拉克奧巴馬就將首要的立法重點(diǎn)放在了改革美國(guó)醫(yī)療體系的籌資方式上。但他的提案卻由于對(duì)未來(lái)財(cái)政赤字的潛在影響而遭到強(qiáng)烈抵制，而抵制力量主要來(lái)自在財(cái)政問(wèn)題上偏于保守的民主黨和共和黨。上述赤字是造成美國(guó)經(jīng)常賬戶赤字(進(jìn)而造成全球不平衡)的主要因素，因此醫(yī)療改革辯論的結(jié)果將會(huì)影響到世界各國(guó)政府和投資者。

目前約有85%的美國(guó)人擁有某種形式的醫(yī)療保險(xiǎn)。所有65歲以上的美國(guó)人都有資格由政府出資加入醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。低收入家庭(以及收入和財(cái)產(chǎn)被高額醫(yī)療費(fèi)用耗盡的人)可以參與由各州及聯(lián)邦政府共同出資的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。許多沒(méi)有保險(xiǎn)的人可以在公立和私立醫(yī)院的急診室接受免費(fèi)治療，并同樣在這些機(jī)構(gòu)中接受慢性病的免費(fèi)治療。

在最新預(yù)算中，聯(lián)邦政府2010年用于醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的支出，預(yù)計(jì)將超過(guò)5000億美元。私人醫(yī)療保險(xiǎn)一般由雇主提供，政府鼓勵(lì)雇主支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，將其作為一項(xiàng)可以免稅的業(yè)務(wù)開(kāi)支，同時(shí)也不將醫(yī)療保險(xiǎn)價(jià)值計(jì)入雇員的應(yīng)稅收入。這項(xiàng)規(guī)定使工資所得稅減少了2000多億美元。

簡(jiǎn)言之，絕大多數(shù)美國(guó)人都有保險(xiǎn)，而醫(yī)療服務(wù)的主要出資人是政府。但依然有5400人沒(méi)有正式保險(xiǎn)，而且有些有保險(xiǎn)的人在接受昂貴的治療時(shí)，依然無(wú)法逃脫醫(yī)療開(kāi)支毀滅性的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

奧巴馬的競(jìng)選目標(biāo)是人人都應(yīng)該有醫(yī)療保險(xiǎn)，任何人都不應(yīng)該因高額的醫(yī)療費(fèi)用而破產(chǎn)，而提高醫(yī)療行業(yè)的生產(chǎn)和服務(wù)效率應(yīng)該使醫(yī)療開(kāi)支的整體增長(zhǎng)速度放緩。但奧巴馬并沒(méi)有拿出一個(gè)具體的方案，而是將立法的難題留給了國(guó)會(huì)。

對(duì)醫(yī)療問(wèn)題有管轄權(quán)的各國(guó)會(huì)委員會(huì)，拿出了幾份互相矛盾的方案。其中以參議院財(cái)政委員會(huì)制定的方案影響力最大，但卻未能實(shí)現(xiàn)奧巴馬的任何目標(biāo)。這項(xiàng)方案將沒(méi)有保險(xiǎn)的人數(shù)減少一半，但仍然有2500萬(wàn)人沒(méi)有保險(xiǎn)——?dú)缧缘木揞~醫(yī)療費(fèi)用會(huì)使這些人無(wú)法接受治療。

仍然沒(méi)有明確的計(jì)劃來(lái)遏制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。為表示對(duì)政府目標(biāo)的支持，制藥行業(yè)和醫(yī)療行業(yè)共同承諾將每年的費(fèi)用降低200億美元——在政府約1萬(wàn)億美元的醫(yī)療開(kāi)支和總共超過(guò)2萬(wàn)億美元的醫(yī)療費(fèi)用面前，這個(gè)數(shù)字不過(guò)是一種象征性的姿態(tài)。

無(wú)黨派的國(guó)會(huì)預(yù)算局預(yù)測(cè)參議院財(cái)政委員會(huì)，計(jì)劃從現(xiàn)在到2019年將耗資8000億美元。原則上增加的大部分開(kāi)支將來(lái)自對(duì)高保費(fèi)保單2150億美元的稅收，以及在醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃中，為老年患者服務(wù)的醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)4000億美元費(fèi)用的縮減。

如果費(fèi)用和融資的測(cè)算大體準(zhǔn)確，且國(guó)會(huì)在未來(lái)不修改任何相關(guān)規(guī)定，那么國(guó)會(huì)預(yù)算局的計(jì)算結(jié)果意味著參議院財(cái)政委員會(huì)計(jì)劃將從現(xiàn)在到2019年減少財(cái)政赤字490億美元，也就是7萬(wàn)多億美元預(yù)測(cè)赤字的不到1%。

事實(shí)上，這項(xiàng)法案很可能最終會(huì)增加財(cái)政赤字。增加3500萬(wàn)被保險(xiǎn)人并擴(kuò)大某些現(xiàn)有被保險(xiǎn)人的保障范圍意味著增大對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求，這可能增加政府和私人醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買者為醫(yī)療服務(wù)所支付的費(fèi)用。

此外，相關(guān)的兩條籌資渠道也不確定。對(duì)高保費(fèi)保單的稅收，會(huì)導(dǎo)致許多雇員和雇主將免稅收入的來(lái)源，從醫(yī)療保險(xiǎn)收益轉(zhuǎn)向其他形式的免稅酬勞。如果他們真的這樣做，政府就無(wú)法從保險(xiǎn)公司、雇主或雇員那里得到額外的收入。

同樣，擬議中付給醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的費(fèi)用縮減，不大可能在未來(lái)得到必要的國(guó)會(huì)支持，特別是當(dāng)事實(shí)證明這樣做將縮減服務(wù)的數(shù)量，而不只縮減服務(wù)機(jī)構(gòu)的收入。立法縮減開(kāi)支已經(jīng)有了很長(zhǎng)的歷史，但不過(guò)持續(xù)幾年光景又開(kāi)始重蹈覆轍。

在思考奧巴馬醫(yī)療提案的財(cái)政內(nèi)涵時(shí)，重要的是目前這項(xiàng)法案仍會(huì)讓2500萬(wàn)人沒(méi)有保險(xiǎn)。如果比較容易投保的3500萬(wàn)人總費(fèi)用預(yù)計(jì)為8000億美元，那么需要花費(fèi)多少資金才能為剩下的這2500萬(wàn)人上保險(xiǎn)?如果現(xiàn)在提議的對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)征稅和削減醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)支的方法實(shí)施以后，這筆開(kāi)支又將從何而來(lái)?補(bǔ)上這個(gè)窟窿可能會(huì)在未來(lái)十年內(nèi)增加超過(guò)1萬(wàn)億美元的政府開(kāi)支。

顯而易見(jiàn)，現(xiàn)有法案很有可能大大增加美國(guó)未來(lái)的財(cái)政赤字——并為未來(lái)醫(yī)療更為昂貴的擴(kuò)張?jiān)O(shè)定先例。這將會(huì)建立在目前預(yù)測(cè)的近期和未來(lái)幾十年財(cái)政赤字的基礎(chǔ)之上——而且在美國(guó)的人口變化大幅度提高社保和醫(yī)療保險(xiǎn)的成本之前。

令人驚訝的是，債券市場(chǎng)似乎仍然沒(méi)有注意到這一點(diǎn)。但全世界美國(guó)債券的持有人有理由對(duì)此感到擔(dān)憂。■

作者為哈佛大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)教授，曾任里根總統(tǒng)時(shí)期的經(jīng)濟(jì)顧問(wèn)委員會(huì)主席兼國(guó)家經(jīng)濟(jì)研究局局長(zhǎng)