一起三年多前的醫(yī)療死亡案例，如何在當下演化成一場有關“實習生行醫(yī)”的震蕩

一個簡單基本的事實展現(xiàn)在人們面前:央視報道和死者熊卓為家屬認為，于崢嶸等人未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格，所以屬于“非法行醫(yī)”，因為這違反了執(zhí)業(yè)醫(yī)師法。

但衛(wèi)生部和北大醫(yī)院批評央視報道不實，因為根據(jù)衛(wèi)生部和教育部規(guī)定，醫(yī)學實習生和試用期醫(yī)學畢業(yè)生可以依規(guī)行醫(yī)，只是無權單獨在醫(yī)療文件上簽字。

而北京市衛(wèi)生監(jiān)督所認為，于崢嶸三人的行為違法，是因為他們已越權簽字。

——編者

11月16日，大雪后的北京，天氣陰冷。寒風中，北京市西城區(qū)西什庫大街8號門口，北京大學第一醫(yī)院(下稱北大醫(yī)院)的保安，正指揮著排起長隊的車輛。

大門內外，人群川流不息，來自全國各地的患者和北大醫(yī)院的醫(yī)生護士們匆匆進出。門診大廳內，依舊擁擠而喧嘩。掛號處和繳費窗口處也是熙熙攘攘。

一切如故。

但從11月上旬開始，北大醫(yī)院的醫(yī)生和患者之間，忽然多了一道詢問程序。“你有醫(yī)師資格嗎?”或者，“你是正式醫(yī)生嗎?”一些患者在面對年輕醫(yī)生時，會忍不住先瞟一眼他們，然后似乎不經(jīng)意地問上一兩句，而年輕的醫(yī)生們，往往也會配合地點頭確認。

北大醫(yī)院管理辦公室的史楠告訴《財經(jīng)》，現(xiàn)在只要有實習生出現(xiàn)在病房門口，就會招來患者的指責。

這期間，北大醫(yī)院住院部的一位醫(yī)師去蘇州參會，乘坐出租車時，蘇州司機與其閑聊，當?shù)弥窃诒贝筢t(yī)院工作時，蘇州司機說了一句:“哦，就是那所‘黑心醫(yī)院’啊!”

這是北大醫(yī)院的一個艱難時期。這所起源于1912年，正式創(chuàng)建于1915年的現(xiàn)代醫(yī)院，是中國醫(yī)學領域的一個重鎮(zhèn)，它是融醫(yī)療、教學、科研、預防為一體的大型綜合性醫(yī)院，是國內首批建立的臨床醫(yī)學院，也是國家衛(wèi)生部、世界衛(wèi)生組織(WHO)審定的三級甲等醫(yī)院和愛嬰醫(yī)院。

但一切從今年11月3日開始裂變:中央電視臺“經(jīng)濟半小時”節(jié)目披露了一起三年多以前的死亡案例:北大醫(yī)院知名醫(yī)學女教授熊卓為，2006年1月23日患病期間入住該院，但沒有正式行醫(yī)資格的實習生參與治療，且可能存在明顯治療過失，女教授死于該院。隨后，全國各大媒體關注此案例，報道鋪天蓋地，北大醫(yī)院成為眾矢之的。

在很多醫(yī)院，尤其像北大醫(yī)院這樣的附屬教學醫(yī)院，每年都會有大量的各級醫(yī)學實習生參與到醫(yī)療實踐中。以八年的本博連讀生為例，學生在結束四年的基礎醫(yī)學學習后，第五年就要到醫(yī)院做“見習醫(yī)師”，從第六年開始，他們進入實習期，稱為“實習醫(yī)師”，當然也要在醫(yī)療一線實習。而真正要想成為“醫(yī)師”，則必須同時具備三個條件:一、畢業(yè);二、受聘到醫(yī)院;三、取得醫(yī)師資格并取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格。

真正讓這舊案例成為輿論焦點的原因，是央視在報道中試圖說明:不僅僅是北大醫(yī)院存在實習生“非法行醫(yī)”，這有可能是多年來存在于醫(yī)學院和醫(yī)院之間的慣例，尤其是近年來醫(yī)療壓力增加，更多實習生事實上在醫(yī)院超越約定的權限，行醫(yī)生之權。

這顯然是一個更難證實的事實，因為大量的調查和確認，并非媒體可以獨立完成。央視在其后幾天發(fā)表聲明就此解釋稱，“我們最關注的并不是個人與醫(yī)院之間發(fā)生的醫(yī)患糾紛，而是試圖站在更多數(shù)人的立場上，來了解我們看病的狀況:為我們看病的有多少是學生‘醫(yī)師’，有多少是在無照行醫(yī)……”

這自然引發(fā)了更大的爭議與關注，北大醫(yī)院對此反應頗為激烈。11月16日，打開該院官方網(wǎng)站，首頁上一幅深藍色背景的飄窗，從上至下，從左至右，格外顯眼。飄窗上的主圖是一臺攝像機，攝像機圖案被蓋上了一個黑色的禁行符號，文字處理得也很醒目:“強烈譴責央視記者對我院的失實報道?！薄氨贝筢t(yī)院是中國人民的醫(yī)院!”

此前，衛(wèi)生部新聞發(fā)言人毛群安11月10日面對記者提問時表態(tài)稱:“衛(wèi)生部和教育部都有明確的規(guī)定……‘醫(yī)學生在臨床帶教教師的監(jiān)督指導下，可以接觸觀察患者、詢問患者病史、檢查患者體征、查閱患者有關資料、參與分析討論患者病情，書寫病歷及住院患者病程記錄，填寫各類的檢查和處置單、醫(yī)囑和處方，對患者實施有關的診療操作、參加有關的手術’;包括對‘試用期的醫(yī)學畢業(yè)生在指導醫(yī)師的監(jiān)督、指導下可以為患者提供相應的臨床診療服務’等等。”

但不可否認的一個規(guī)定是，實習生參與的所有醫(yī)療活動，都必須有指導老師的簽字和同意。

不僅當事各方、媒體和主管機關，很多醫(yī)務和法務工作者、醫(yī)學和法學專家，先后參與對此事的爭論，11月18日《財經(jīng)》特約撰稿人在百度上搜索，該事件仍有超過100萬條的新聞和跟帖。各種提醒與建議，聲討與辯駁，甚至謾罵之聲不絕于耳，醫(yī)院和衛(wèi)生部門都處于風暴中。

為什么，一起三年多前的醫(yī)療死亡案例，在當下演化成一場有關“實習生行醫(yī)”的震蕩?

風口

2006年1月23日中午，北大醫(yī)院研究員熊卓為進入北大醫(yī)院。這次，她不是為了工作，而是為了看病。

熊卓為丈夫王建國今年11月17日接受《財經(jīng)》采訪時說，那天他太太穿著紅色呢子大衣，和學生、同事十幾個人一起走進醫(yī)院。

但在這一點上，王建國的敘述與北大醫(yī)院發(fā)生了分歧。北大醫(yī)院聲稱，那天，熊教授是坐著輪椅，被親友同事和學生們推進醫(yī)院的。

或許爭論熊教授如何進院已無更大意義，有一點可以肯定的是，七天之后，熊教授沒能再活著離開她工作了多年的北大醫(yī)院。

熊卓為出生在一個醫(yī)學世家，其父熊旭林是著名泌尿科專家，其母管慧英是著名兒科專家。武漢同濟醫(yī)科大學畢業(yè)后，熊卓為先后到澳大利亞和新加坡進修，然后又先后在兩國從事醫(yī)學研究工作。2004年3月回國，受聘于北大醫(yī)院心血管研究所。

在熊卓為去世后，悼詞中說:“(她)一生追求事業(yè)，工作勤奮，治學嚴謹，在脂蛋白、心血管和營養(yǎng)學等領域有很深的造詣……凡是與她共事和交往過的人都會尊重她，把她當成良師益友?！?/p>

中國知識分子的事業(yè)成就，往往與辛勤工作分不開，而辛勤工作又往往以健康為代價，即使是醫(yī)學教授，也難免這一中國式定律。因為多年來投入地工作，長期伏案研究，熊卓為的脊柱逐步受損。當時一說認為，熊卓為“腰腿痛十天，加重八天”;一說認為熊卓為并無“加重八天”的情況。

但《財經(jīng)》了解到的無爭議事實是，為了繼續(xù)自己下一步的研究工作，她和丈夫商量后，主動到北大醫(yī)院接受治療。入院后的診斷為:腰4峽部裂伴Ⅰ度滑脫。

《財經(jīng)》先后查閱了熊卓為病例中百余份材料，其中有病程記錄、護理記錄、住院日志和各類醫(yī)囑等，發(fā)現(xiàn)一個后來引起巨大爭議的關鍵事實:三位當時在班的醫(yī)學實習生:于崢嶸、段鴻洲和肖建濤，先后共簽字近百處。

最早出現(xiàn)于崢嶸名字的，是一份《輸血治療知情同意書》，時間為熊卓為住院當天，即2006年1月23日，實習生于崢嶸簽名處的職務為“洽談輸血治療醫(yī)師”。

同樣在當天的一份《病歷記錄》中，題目是“首次住院病程”，其中“預計住院時間”的小標題下，簽有實習生段鴻洲的名字，同時還有一位劉姓人士難以辨別的簽字，在劉某前面特別注明了“主治醫(yī)師”。

在另一份“主任查房”的小標題下，簽有段鴻洲的名字，同時也有主治醫(yī)師劉某的簽字;而在“術前小結”的小標題下，只有實習生段鴻洲一人簽名。上述三份簽名均無職務顯示。

后面的事實，則早已為多數(shù)人共知:

1月24日，北大醫(yī)院為熊卓為進行了相關手術。

1月25日，在一份術后病情記錄中，實習生段鴻洲再次一人簽名。

1月25日至31日的“長期醫(yī)囑”文件中，在“醫(yī)生簽字”欄下，實習生于崢嶸個人簽名31次，段鴻洲個人簽名11次。另一份“長期醫(yī)囑”中，于崢嶸合計個人簽名13次，段鴻洲合計個人簽名應為25次。

據(jù)王建國介紹，這期間對于有無必要進行這項手術，醫(yī)患雙方也各執(zhí)一詞。直至2009年4月，法大法庭科學技術鑒定研究所鑒定意見認為:“對于成人峽部裂性脊柱滑脫輕度滑脫(Ⅰ、Ⅱ度)的患者，大多可保守治療……現(xiàn)有資料未見保守治療的客觀證據(jù)，亦無詳細手術治療的必要性論證……手術治療的選擇表現(xiàn)為倉促和過度積極?！?/p>

之后的結論，并不能改變之前的行為，手術畢竟做了。但熊卓為的術后癥狀，王建國和院方的說法也不一致?；挤秸J為，患者在術后第二天就出現(xiàn)了小腿不適的癥狀，但未引起重視。而院方則認為，“術后癥狀緩解，未訴不適?！?/p>

但《財經(jīng)》調查得知的一個事實是，術后第六天，即2006年1月30日，熊卓為下地行走時，突感頭暈、惡心嘔吐，以及呼吸困難、煩躁、血壓測不出。1月31日凌晨，熊卓為教授因搶救無效死亡，原因是:急性肺栓塞。

針對死亡原因，法大法庭科學技術鑒定研究所認為，因為熊卓為術前就有高血壓、糖尿病、高血脂病史，“圍手術期停用了阿司匹林”，這些均是深靜脈血栓形成的高發(fā)因素，且術后臥床未使用抗凝藥，所以，“醫(yī)院應該預見到深靜脈血栓的形成”，但醫(yī)院“未及時采取綜合預防和有效治療措施”，最終導致病情惡化。再加上搶救過程中出現(xiàn)心臟和肝臟的破裂，北大醫(yī)院“存在的醫(yī)療過失導致熊卓為死亡，兩者之間存在因果關系”。

在熊卓為教授死亡之前的24小時內:

1月30日，于崢嶸簽署了一份《臨床檢驗申請單》，職務為“醫(yī)師”。

1月31日，熊卓為死亡后的病歷資料中，于崢嶸的個人簽名再次出現(xiàn)。

《財經(jīng)》調查時注意到，在一份查無日期的“醫(yī)囑單”中，于崢嶸在“醫(yī)生簽字”一欄下的筆體有四五種之多，甚至在“護士”簽字一欄中，也多次出現(xiàn)于崢嶸的名字。

肖建濤出現(xiàn)在2006年1月31日的一份《手術記錄》中，在他名字后面的括號內標注了“代”字，但未能表明代誰所簽。而據(jù)醫(yī)學界人士介紹，一般的代簽，都應簽署所代之人的名字，再在后面簽署代簽人名字，并標明“代”字。 王建國認為，這份記錄當時是涉及熊卓為手術的關鍵內容，手術醫(yī)師一欄里，除了李巖(醫(yī)生)的簽名外，還有肖建濤和于崢嶸兩人的簽名。

一份只標明年月，未標明具體日期的《術前談話記錄》中，患者一欄的簽字者是王建國，內容是“祛除栓塞，挽救生命，維持生命征”。負責醫(yī)師一欄中的簽字是肖建濤，沒有出現(xiàn)“代”字。

另一份《手術前討論記錄表》中，根據(jù)其格式化樣本，沒有任何醫(yī)師簽字的空檔，業(yè)務時間填寫空檔，只有“填寫者簽字”的標注，簽名是段鴻洲。

1月31日的《死亡總結》，填寫者為段鴻洲。2月1日的《死亡志》由于崢嶸填寫。熊卓為的編號為0002042的《北京外來人口死亡醫(yī)學證明書》上，“醫(yī)師簽字”一欄的簽名只有于崢嶸。

此外，《財經(jīng)》調查發(fā)現(xiàn)，在這些醫(yī)療文件的簽字欄中，對于職務的標注，多為“醫(yī)師”“檢查醫(yī)師”“負責醫(yī)師”等等，并未有“實習醫(yī)師”簽注。

三年后，2009年7月，法院一審判決，北大醫(yī)院存在醫(yī)療過失，含精神撫慰金在內，共計應賠償熊卓為家屬75萬余元。

原被告雙方均提起了上訴。除賠償金等問題外，熊卓為家屬上訴的一個重要理由是，北大醫(yī)院存在“非法行醫(yī)”。

也正是這一爭議，將三位當時的“醫(yī)學實習生”，以及北大醫(yī)院本身，推向了風口浪尖。

目前，該案正在二審期間，法院的終審將如何定性，還存在不確定性，本刊將繼續(xù)予以關注。

歷練

經(jīng)多方聯(lián)系，北大醫(yī)院未能安排于崢嶸等人接受《財經(jīng)》采訪，原因是，“他們都很累!”

在今年11月3日央視報道北大醫(yī)院事件后，北大醫(yī)院召開了一次新聞發(fā)布會。據(jù)參加會議的記者和院方人士多方印證得知，于崢嶸哭了。

和于崢嶸是校友的王曉(化名)，向來性格開朗，但看完新聞發(fā)布會，心情十分黯淡。王曉說，只有他們這些醫(yī)學生才會明白，于崢嶸為什么會哭?！捌鋵?，從一個入學的醫(yī)科學生到一個成熟醫(yī)生，其中付出的辛苦和辛酸，常人不知啊。這個職業(yè)確實像‘戴著鐐銬的舞蹈’”。

11月15日晚，在北京市海淀區(qū)學院路38號，北京大學醫(yī)學部，王曉接受《財經(jīng)》采訪時，接到了母親打來的電話。一開始還平靜，一會兒，王曉獨自起身走到宿舍外陽臺上，15分鐘后回來，眼角有淚痕。

目前，王曉在讀北大醫(yī)學部臨床醫(yī)學，八年本博連讀，今年是第六年。

2004年，王曉以優(yōu)異成績考入北大，并選擇了自己向往的醫(yī)學專業(yè)。從入學之初的欣喜到現(xiàn)在，王曉說，自己仍在現(xiàn)實與憧憬中無數(shù)次地掙扎。

五年多來，以最節(jié)省的標準計算，父母總共為她花去了10萬余元，包括學費、住宿費和生活費。這讓本不富裕的家庭變得更為拮據(jù)，父母每天奔忙，就是為了她的學業(yè)。

前四年，在校本部的基礎學習，主要以理科為主，包括生化、高等數(shù)學等，也有基礎醫(yī)學的一些知識，諸如解剖、病理、生理、胚胎等，總共加起來是40多門的課程。

那時，王曉覺得很有意思，在顯微鏡下觀察組織切片，在標本室中認識人體的解剖結構，用實驗室的刀剪、鑷子思考生命的奧妙，在試管試劑里尋找自然的神奇……

有一年春節(jié)放假回老家，父親問王曉都學了些什么，王曉突然不知道該如何回答，就很省事地說:“也就知道了人身上都長著什么。”王曉說，父親看上去有些失落。

第五年，王曉進入見習期?！耙娏暋倍?，顧名思義，就是只有看的份兒。接觸的所謂患者其實就是同學們自己模擬，根本不可能直接與患者對話。根據(jù)規(guī)定，負責指導他們的是醫(yī)院的住院醫(yī)師。學習的主要內容是，學著寫病歷，并弄明白書寫病歷的程序，還有就是問病史、體格檢查、寫見習日志，以及回答住院醫(yī)師的提問等等。

王曉打聽了一下，在第六年的實習期，她們首先要學習“橋梁課”，也就是從理論到實踐的銜接課程。她們還將學會全身體格檢查、病態(tài)體征檢查、修改大病歷，也可能有機會接觸手術操作。

一位師兄告訴她，其實所謂接觸手術，就是讓你看看那場景，幫主治醫(yī)師遞遞工具，遇到好的老師，興許讓學生在縫合時，幫著“拉拉線，提提鉤”。但在實習階段，會參加手術的討論，并要書寫查房病例報告等。

針對這樣的培養(yǎng)內容，一位熟悉國外醫(yī)學教育的人士介紹，在美國，醫(yī)學院的學生實習，是安排在畢業(yè)之后，直接進入住院醫(yī)師的培養(yǎng)。

在中國香港也有學制內的實習，但與病人基本不接觸。根據(jù)調查，中國內地的醫(yī)學實習醫(yī)生平時需要完成的工作包括:病歷記錄，占到總權重60%;查房等基礎工作，占權重的20%;輔助手術，占權重的20%。這其中包括簡單的檢查項目，如腰椎穿刺和檢查項目開單。而中國香港醫(yī)學生的實習項目則要輕松得多。他們更多只是在一旁觀察，并不直接接觸病人，除了簡單的查房外，更多的時間在進行學習和討論，針對已經(jīng)見過的疑難病例，分組學習、查資料，最后得出自己的結論，但僅供學習參考，而不會真的用于醫(yī)療實踐。

王曉聽一位老師講，在去年之前，實習醫(yī)師可能有更多機會接觸患者。但是2009年“國家就管得很嚴了”。

王曉所說“管得嚴”，是指今年1月1日起實施的《醫(yī)學教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》。該規(guī)定明確指出，在安排和指導醫(yī)學生參與臨床實踐之前，帶教教師和指導醫(yī)師應盡到告知義務，并得到相關患者的同意。

“有哪位患者會自愿讓我們這些實習生擺弄啊?”王曉還聽說，社會上有一些“職業(yè)病人”，學稱“專業(yè)化模擬病人”。他們能惟妙惟肖地“扮演”多種疾病的“病人”，還會配合醫(yī)學生采集病史，讓醫(yī)學生在自己身體上做必要的規(guī)范檢查，并作出疾病診斷。王曉擔心地說:“這樣的人肯定要收費，讓我們學生自己出，肯定出不起。”

當談到北大醫(yī)院的事件時，王曉倒是慶幸這項規(guī)定的出臺。以前她和同學們并不太關注國家有什么法律法規(guī)。在中央電視臺曝光了那起事件后，她的很多同學都上網(wǎng)查詢了相關規(guī)定。其中第十七條規(guī)定，“醫(yī)學生和試用期醫(yī)學畢業(yè)生未經(jīng)臨床帶教教師或指導醫(yī)師同意，擅自開展臨床診療活動的，承擔相應的責任?！?/p>

老師還舉過貴州的一起案例，就是十幾位沒有執(zhí)業(yè)資格的實習醫(yī)師單獨下醫(yī)囑，結果導致患者死亡。法院最終判決醫(yī)院賠償患者將近30萬元。

對于這條規(guī)定，從另一方面，王曉聽同學們議論，似乎也不太科學。比如，“在火車上有病人了怎么辦?我們管還是不管?不出事皆大歡喜，出了事，我們怎么辦?”還有，“這對我們醫(yī)學生來講，將會大大減少動手的機會?！?/p>

對此，坊間早有說法，認為這將會大大削弱實習生的實踐能力，從更深層面上講，將會造成“醫(yī)生一代不如一代”，甚至“博士生不會看病”的現(xiàn)象。

據(jù)復旦大學醫(yī)學院的一位醫(yī)師講，國家出臺這項政策也是為了減少實習醫(yī)師的醫(yī)療差錯，緩和醫(yī)患矛盾。他們學校在上述規(guī)定實施后實行了“醫(yī)學生臨床實習準入制度”。醫(yī)學生要想進入實習階段，必須進行培訓和考核，內容會涉及到:實習醫(yī)師行為準則、基本操作技能、急救基本技能、病史書寫和溝通技巧等方面。

但是據(jù)了解，擺在一些醫(yī)學畢業(yè)生面前的現(xiàn)實問題是:衛(wèi)生部實習醫(yī)生畢業(yè)的大綱規(guī)定:外科實習生需能夠作為主刀完成闌尾炎切除手術，內科實習生需能夠獨立完成胸腹腔穿刺引流術……，這似乎讓那些即將畢業(yè)的實習生們備感困惑。

對于眼前的事情，王曉說，自己只能走一步看一步，學習的時候加倍地認真。當談及未來，她的眼角又紅了。

母親打電話告訴王曉，她看到了中央電視臺的報道，猶豫了很久不愿意打電話，怕女兒心事重。她希望王曉能吸取教訓，但不要過分擔心而影響學業(yè)。另外告訴她，家里都很好，給她的銀行卡又打過來了2000元。

雖然學校可能在研究生階段不收取學費，但是自己還需要至少三年才能走上工作崗位。她希望能像那些有志向的師哥師姐們一樣，繼續(xù)深造。如果這樣，還需要幾年的時間不能有收入。她說，有好幾位她知道的師哥師姐，19歲考上大學，34歲了才掙到工資。34歲后還要接著評職稱、寫論文、搞科研，否則可能一輩子也就是個主治醫(yī)師。

因為一般情況下，從住院醫(yī)師到主治醫(yī)師需要兩年的時間，從主治醫(yī)師到副主任醫(yī)師則需要五年，再到主任醫(yī)師又需要五年。期間還有參加各種資格考試和培訓。這樣算下來，王曉說，自己熬到主任醫(yī)師的時候，如果一切順利的話，也得40多歲了。

醫(yī)學界業(yè)內人士傾向認為，這種醫(yī)生培養(yǎng)的體制慣性，非一時所能解決。也正是這種體制，令正式醫(yī)生的身份異于常人，業(yè)內稱為“準公務員身份”，據(jù)《財經(jīng)》在一些醫(yī)學院的調查，一部分報考醫(yī)學專業(yè)的學生，正是為了經(jīng)歷數(shù)年寒窗，得到這樣的“鐵飯碗”。

王曉的高中同學大部分已經(jīng)參加了工作。不久前的一次聚會，讓她既感動又失落，本來說好AA制，可最后誰也不讓她掏錢。一位學IT的同學，在分手的時候還送了她一部MP4。

《財經(jīng)》在采訪中問王曉，是否知道臺灣音樂人黃舒駿那首《她以為她很美麗》?沒想到王曉一笑，竟然背下了那段對于他們而言十分經(jīng)典的歌詞:“人家說我們考上醫(yī)學系的學生最得意，蹲在家里自然會有人來相親，為什么我已念到六年級，卻沒有一點動靜，看上我的只有病人和細菌……”

王曉并不認為黃舒駿的歌有什么特別。她說，能夠讓她堅持到底的是中國的一句古話:“不為良相，便為良醫(yī)?！边€有根據(jù)希波克拉底的誓言衍生的中國醫(yī)學工作的誓言:

“健康所系、性命相托。

當我步入神圣醫(yī)學學府的時刻，謹莊嚴宣誓:

我志愿獻身醫(yī)學，熱愛祖國，忠于人民，恪守醫(yī)德，尊師守紀，刻苦鉆研，孜孜不倦，精益求精，全面發(fā)展。

我決心竭盡全力除人類之病痛，助健康之完美，維護醫(yī)術的圣潔和榮譽。救死扶傷，不辭艱辛，執(zhí)著追求，為祖國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和人類身心健康奮斗終生!”

王曉說，自己和周圍的醫(yī)學院學生們，除了家庭背景有別，他們幾乎沒有什么差異。大家就是這樣一群人，或喜歡醫(yī)學，或愿意當醫(yī)生，所以在醫(yī)學院一讀數(shù)年。

責任

一讀數(shù)年的醫(yī)學生們，總有一天要站到醫(yī)療一線上。正如王曉和她的同學們告訴《財經(jīng)》的那樣，這個階段遇到一個好的帶教老師或者一個好的帶教醫(yī)師，將會對他們一輩子的醫(yī)學工作帶來巨大影響，這種影響有時候甚至是決定性的。

于是，“醫(yī)師”二字對于實習生而言多了一層含義:老師和醫(yī)生。這就意味著，醫(yī)師們必須肩負起兩重道德重任:醫(yī)德和師德。

11月13日，《財經(jīng)》在某大型教學醫(yī)院觀察到一種常見現(xiàn)象:一位帶教醫(yī)師領著十幾位實習生從一個病房到另一個病房，醫(yī)師一邊詢問患者病情，一邊給學生講解。有的學生隨身帶著筆記本，將醫(yī)師所講和自己觀察到的內容記在上面。

《財經(jīng)》詢問實習生這樣做有沒有征得患者同意，得到的回答是尚未遇到過患者反對的情況?！澳悄銈兝蠋熡袥]有對你們講過，衛(wèi)生部和教育部都規(guī)定，醫(yī)學教學應征得患者同意?”“沒有啊，不過只要是患者不反對，沒啥事?！?/p>

但北大醫(yī)院的一位實習生告訴《財經(jīng)》，在央視報道之前，除非重要醫(yī)療文件要由主管醫(yī)師簽字，實習經(jīng)驗比較豐富的實習生也經(jīng)常會代簽一些一般醫(yī)療文件，因為 “老師根本顧不上”?！澳抢蠋熡袥]有給你們講過這樣做的后果?”“少，基本沒有。但現(xiàn)在老師和我們自己都很注意了!”

有多年代理醫(yī)療糾紛訴訟經(jīng)驗的深圳律師俞飛告訴《財經(jīng)》，很多年前他就向一些醫(yī)院建議，應當加強對實習醫(yī)生的義務法律風險的培訓，讓這些學生在實習期就明白如何規(guī)范自己的行為，“但沒有一家醫(yī)院對此真正重視。”

按照衛(wèi)生部和教育部的規(guī)定，在醫(yī)學教育臨床實踐過程中發(fā)生的醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛，經(jīng)鑒定，屬于醫(yī)方原因造成的，由臨床教學基地和相關醫(yī)療機構承擔責任。因臨床帶教教師和指導醫(yī)師指導不當而導致的醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛，臨床帶教教師或指導醫(yī)師承擔相應責任;醫(yī)學生和試用期醫(yī)學畢業(yè)生未經(jīng)臨床帶教教師或指導醫(yī)師同意，擅自開展臨床診療活動的，承擔相應的責任。

《財經(jīng)》在查詢熊卓為病歷過程中發(fā)現(xiàn)，鮮有正規(guī)醫(yī)師或上級醫(yī)師簽字。于崢嶸在北大醫(yī)院召開的新聞發(fā)布會上曾對此解釋，他都是在上級醫(yī)師的指導下完成的。王建國則質疑，病歷上誰簽字誰就要負責任，“如何才能看出于崢嶸簽字也是在上級醫(yī)師的指導下呢?難道上級醫(yī)師沒有告訴于崢嶸他們這樣簽署醫(yī)療文件的后果?或者是上級醫(yī)師在回避責任?”

這些質疑已經(jīng)很難查證。但是《財經(jīng)》未能通過官方渠道獲知，有哪位上級醫(yī)師出來為他們這些實習生“洗冤”。

在北大醫(yī)院院辦提供給《財經(jīng)》的資料中，有一份《臨床教室配備規(guī)定》。上面規(guī)定，進入碩博培養(yǎng)階段的實習生，實行科主任和導師負責制。熊卓為就醫(yī)當時，骨科主任是李淳德，他同時是碩士生導師和教授。為熊卓為的手術主刀醫(yī)師也是李淳德。

北大醫(yī)院院辦的相關人士告訴《財經(jīng)》，當時，于崢嶸已經(jīng)碩士畢業(yè)，因此并無明確的帶教老師，“但要說李淳德是他的上級醫(yī)師，也沒錯”。這位人士還證實，在為熊卓為做完手術后不久，李淳德就回了南方老家，原因一是春節(jié)在即，二是為母親祝壽。

一位與李淳德有密切工作往來的北大醫(yī)院醫(yī)生告訴《財經(jīng)》，李淳德并不知道1月30日到31日凌晨熊卓為病情惡化的情況，直到1月31日上午，李淳德才知道，但熊卓為已經(jīng)死亡。王建國回憶，至少從1月23日到26日，李淳德是在北大醫(yī)院的。而當時在大部分醫(yī)療文件上簽字的卻仍是于崢嶸等人。

在李淳德離開北京后，少量醫(yī)療文件中出現(xiàn)了主治醫(yī)師劉憲義的簽字。

外界的一個質疑是，為什么這些主治醫(yī)師、主任醫(yī)師很少在醫(yī)療文件上簽字?如果是太忙，這些正規(guī)醫(yī)師應當監(jiān)督或者指導于崢嶸等人的簽字行為，也就是應當知道于崢嶸他們的簽字行為和所簽醫(yī)療文件的內容。于崢嶸本人的說法——他是在上級醫(yī)師的指導下完成的——也印證了這一點。但是，為什么至今尚未從北大醫(yī)院官方的表態(tài)中看到這些正規(guī)醫(yī)師出面解釋呢?于崢嶸的哭和這些有無關系?

《財經(jīng)》從北大醫(yī)院院辦了解到，雖然院方未就此表態(tài)，但在內部管理上已經(jīng)明確，無指導醫(yī)師明確同意，實習醫(yī)生不得單獨在任何醫(yī)療文件上簽字。史楠說，北大醫(yī)院早就制定了相應的規(guī)范和懲處 文件，“如果沒有這些，那我們就真成‘黑心醫(yī)院’了。”《財經(jīng)》還了解到，北京和其他省市的部分大型醫(yī)院也正在開展類似的整頓。

彷徨

據(jù)《財經(jīng)》了解到的資料顯示，于崢嶸1979年出生，漢族，2005年畢業(yè)于北京大學醫(yī)學部，當時是醫(yī)學碩士，現(xiàn)為醫(yī)學博士、主治醫(yī)師。研究方向是:脊柱外科、創(chuàng)傷骨科?？蒲姓n題“腰椎內固定術后鄰近節(jié)段退變的原因”“脊柱外科手術后靜脈血栓栓塞的風險與預防”等多篇文章發(fā)表于某核心期刊。

據(jù)介紹，于崢嶸2008年參加AO頸椎病高級培訓班、AO開放骨折手術治療高級培訓班。目前開展的研究課題是“脊柱外科術后血栓栓塞預防的前瞻性研究”，為脊柱外科術后血栓栓塞的預防提出危險分層，并進行針對性預防，處于國際領先水平。

于崢嶸實習在北大醫(yī)院。他所畢業(yè)的院校和實習的醫(yī)院，也是讓他和這起事件成為焦點的關鍵原因之一。

北京大學醫(yī)學部的前身是國立北京醫(yī)學專門學校，創(chuàng)建于1912年10月26日，是中國政府依靠自己的力量開辦的第一所專門傳授西方醫(yī)學的國立醫(yī)學校。1915年2月，學校診察所正式開業(yè)。這是醫(yī)學院校附屬醫(yī)院的雛形，也是今日“北大醫(yī)院”的前身。

幾經(jīng)變遷，1946年7月，北京醫(yī)學專門學校更名為北京大學醫(yī)學院，其附屬醫(yī)院也易名為北京大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院，“北大醫(yī)院”即由此得名。

1952年，全國高等學校院系調整，北京大學醫(yī)學院脫離北京大學，獨立建院并更名為北京醫(yī)學院。1985年，北京醫(yī)學院更名為北京醫(yī)科大學，附屬醫(yī)院隨之更名，但是冠以大學名稱后，取消“附屬”二字，成為學校所屬的醫(yī)院。

2000年4月3日，北京醫(yī)科大學與北京大學正式合并，組建新的北京大學。同年5月4日，北京醫(yī)科大學正式更名為北京大學醫(yī)學部。

因此，北大醫(yī)院的全稱為:北京大學第一醫(yī)院。

雖然沒有“附屬”二字，但是北大醫(yī)院卻是中國附屬醫(yī)院機制的“開山之作”。據(jù)了解，中國的附屬醫(yī)院占到目前中國醫(yī)院總數(shù)量的40%。上世紀90年代末，中國的教育體制進行了大規(guī)模的調整，附屬醫(yī)院被雙頭管理，附屬醫(yī)院的人事、教學、科研等管理權在學校，而資產(chǎn)管理、經(jīng)費劃撥權在衛(wèi)生部門。相比之下，雖然附屬醫(yī)院承擔著繁重而有風險的醫(yī)學教學任務，但教育部門給附屬醫(yī)院的投資很少。

據(jù)北大醫(yī)院現(xiàn)任院長劉玉村在接受其他媒體采訪時說，目前他們醫(yī)院的收入90%以上，主要靠從病人身上收取門診和醫(yī)藥費。

像于崢嶸這樣的醫(yī)學院學生，從一個殿堂走到了另一個殿堂，但他們身上的經(jīng)濟負擔沒有減少，實習任務卻相對加重。

北大醫(yī)院是一所集醫(yī)療、教學、科研、預防為一體的大型綜合性醫(yī)院，據(jù)其官方數(shù)據(jù)顯示，日均門急診量5300人次，年收治病人37000余人，手術15000余例。北大醫(yī)院還為全北京市680萬享有基本醫(yī)療保險的職工就診提供醫(yī)療保障，同時，還承擔著全北京市六萬余人的公費醫(yī)療，以及占北京八分之一的干部保健任務。在就診患者中，有三分之一是來自北京以外的疑難病患者。

北大醫(yī)院目前有36個臨床科室。以日均門診量5000計算的話，平均每個科室每天接待患者140余人。24小時不休息的話，每個科室每小時要接待六個人，十分鐘就得“處理”一個病人。

據(jù)《財經(jīng)》11月15日凌晨的現(xiàn)場觀察，在相對擁擠的內科急診，兩位醫(yī)生數(shù)小時無法休息，手腳不停地接待患者，最短的用時不過5分鐘，一些需要做化驗的患者，來回兩趟，加在一起的就診時間，也不過15分鐘，常常是前面的患者還沒有起身離開，后面排隊的患者早已沖進來坐下了，醫(yī)生基本上無法喘口氣。

據(jù)一位資深醫(yī)學人士介紹，僅從醫(yī)師簽字的角度看:一般的省級大型綜合醫(yī)院，常規(guī)來講，一個主任醫(yī)師要接待至少40位病人，每個病人每天需要下醫(yī)囑單、化驗單、會診單、大小病歷平均要有十次簽字的工作完成，那么這位主任醫(yī)師每天要簽400多個字。如果這個科室“兵強馬壯”的話，一般不會超過三個主治醫(yī)師。如此，每個醫(yī)師每天僅簽字就上百個?！八睦镞€有充分時間與病人溝通?哪里還有時間去深入思考一些急難病癥?”

這位人士透露，如此高強度的工作狀況決定了，正規(guī)醫(yī)生以外的醫(yī)學實習生，成為醫(yī)院的“主力軍”。但這并不意味著沒有相關的約束，據(jù)《財經(jīng)》調查，北京多數(shù)醫(yī)院十分強調對見習、實習醫(yī)學生的管理?！皬挠趰槑V等人的簽字程序上看，北大醫(yī)院有可能存在疏于管理的問題。然而，疏漏和紕漏在所難免，有時候讓其有經(jīng)驗、學歷高的實習生代簽的情況也常有，但對于一些較為重大的醫(yī)療文件，醫(yī)師還是會親自過目，最少也要實習生打個電話通報?！?/p>

正是基于此，針對熊卓為案，2008年4月7日，北京衛(wèi)生監(jiān)督所在調取了于崢嶸、段鴻洲、肖建濤三人在醫(yī)療文件上簽字后，認為他們違反了衛(wèi)生部的相關規(guī)定。

自然而然，一個邏輯推理展現(xiàn)在人們面前:

央視報道和死者熊卓為家屬認為，于崢嶸等人未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格，所以屬于“非法行醫(yī)”，因為這違反了執(zhí)業(yè)醫(yī)師法。

但衛(wèi)生部和北大醫(yī)院批評央視報道不實，因為根據(jù)衛(wèi)生部和教育部規(guī)定，醫(yī)學實習生和試用期醫(yī)學畢業(yè)生可以依規(guī)行醫(yī)，只是無權單獨在醫(yī)療文件上簽字。

而北京市衛(wèi)生監(jiān)督所認為，于崢嶸三人的行為違法，是因為他們已越權簽字。

誰說錯了?如果都沒有錯，那么錯在哪里?

是錯在了執(zhí)業(yè)醫(yī)師法?這部法律未將醫(yī)學實習生和試用期醫(yī)學畢業(yè)生排除在“非法行醫(yī)”的主體之外?

還是錯在兩部委的規(guī)定?規(guī)章無權解釋法律?

抑或錯在立法機構?他們未能及時發(fā)現(xiàn)現(xiàn)實矛盾，并修法化解矛盾?

面對這起看似簡單，實則充滿爭議的事件，待解的難題和更多的真相，或許遠比外界所知的更復雜，也更沉重。■