美國眾議院雖以微弱優(yōu)勢通過醫(yī)改法案，但還將面臨參議院的挑戰(zhàn):要不要建立政府公共保險機構(gòu)?又如何讓改革不會增加財政赤字?

2008年秋天，當奧巴馬競選美國總統(tǒng)時，就誓言將追隨“自由雄獅”愛德華肯尼迪推動醫(yī)保改革，以解決這個困擾了億萬美國人半個世紀之久的社會頑疾。

然而，一年之后，美國眾議院以微弱 優(yōu)勢通過一項大規(guī)模的醫(yī)療保健法案，才讓致力于創(chuàng)建接近全民醫(yī)保體系的民主黨人看到了些許曙光。

11月7日，在經(jīng)過一整天的激烈辯論后，美國國會眾議院終于以220贊成票(其中有1票來自共和黨)對215反對票(其中有39票來自民主黨)通過總額超過1萬億美元的醫(yī)療改革法案。但這一方案是在民主黨占壓倒多數(shù)的眾議院，都只是以微弱優(yōu)勢獲得通過，顯示出該法案的爭議巨大。

在計票器的支持讀數(shù)超過“分水嶺”218票時，民主黨議員相互擁抱慶祝，似乎贏得了歷史性的勝利。眾議院議長南希佩洛西(Nancy Pelosi)說，其意義可以和眾議院1965年通過幫助老年人的聯(lián)邦醫(yī)療保險計劃(Medicare)法案相提并論。

根據(jù)新的改革措施，未來十年內(nèi)將花費1.05萬億美元，把醫(yī)療保險的對象再擴大3600萬人，并且到2013年創(chuàng)建一個新的公共保險計劃。這需要絕大多數(shù)美國人都要入保，而且將形成新的保險交易機制，并給予低收入者一定的稅收抵免來幫助他們支付保險金。

奧巴馬在法案通過后說，他對參議院能盡快通過醫(yī)改法案充滿信心，現(xiàn)在離實施改革計劃只有“兩步之遙”。但醫(yī)療改革法案在成為法律之前，仍有一些障礙需要掃除。由于醫(yī)改涉及面廣，各方利益難以平衡，眾議院通過的法案版本與參議院法案版本存在許多不同，即使參議院也能順利通過醫(yī)改法案，兩院仍需進一步協(xié)商形成統(tǒng)一版本后才能交予總統(tǒng)簽署。

眾議院通過醫(yī)療改革法案后在美國媒體和專家中引起了廣泛討論，大家都在探討新的醫(yī)療體系成本太高可能會增加財政赤字，擔心現(xiàn)有的承保范圍會被縮減以及要不要政府直接提供保險計劃，也就所謂的“公共選擇”。最大的保險游說集團、美國醫(yī)療保險計劃聯(lián)盟(AHIP)的主席凱倫羅娜尼(Karen Lgnagni)說，改革方案在參議院中通過將更加困難。她說，這個結(jié)果會導(dǎo)致醫(yī)療成本上升，并且使目前個人和家庭的保險覆蓋受到?jīng)_擊。

《紐約時報》隨后的報道顯示，民主黨內(nèi)部同樣有對于改革方案成本的擔憂。許多醫(yī)療經(jīng)濟學家說，對于該法案是否能夠達到控制成本的目標表示出質(zhì)疑。

這正是美國醫(yī)保改革一直舉步維艱的癥結(jié)所在。美國有著當今世界上最先進的醫(yī)療技術(shù)，并且支出了最高額的醫(yī)療費用，但其國民所享有的醫(yī)療保健水平卻與之相去甚遠。

美國每年的醫(yī)療花費已經(jīng)高達2.5萬億美元，該數(shù)據(jù)占到美國GDP總額的六分之一。按照這種速度，十年后有可能達到GDP的五分之一，這個數(shù)字大致是經(jīng)合組織發(fā)達國家平均水平的2倍，但是健康水平卻落后于這些國家，而且美國是唯一沒有實現(xiàn)全民醫(yī)保的發(fā)達國家。

高成本低收益的醫(yī)保體系

美國的醫(yī)保體系大致可以分為三個組成部分。其中包括政府醫(yī)療保險計劃、雇主為員工及其親屬購買的醫(yī)保、以及個人的投保。

政府醫(yī)療保險計劃中的聯(lián)邦醫(yī)療保險專門針對65歲以上的老人，有聯(lián)邦醫(yī)療援助計劃面向低收入人群，還有聯(lián)邦兒童醫(yī)療保險計劃向低收入家庭的兒童提供基本的醫(yī)療保障，另外退伍軍人及少數(shù)民族享有的免費醫(yī)療費用也全部由政府提供。

企業(yè)雇主為員工提供的醫(yī)療保險是美國人獲得醫(yī)保的主要途徑，該項保險覆蓋了美國四分之三的工薪階層及其親屬。而沒有雇主也沒有享受政府醫(yī)保計劃的人可以選擇自己花錢買私人保險公司提供的醫(yī)保計劃。

但是除去通過以上三種形式擁有醫(yī)保的人群外，美國還有15%的人口，將近4700萬人沒有醫(yī)療保險。隨著醫(yī)療費用的持續(xù)上升，該數(shù)字有可能在2019年達到5400萬人，這一點被認為是美國醫(yī)療體系的敗筆之一。

而巨額的醫(yī)療費用支出又是問題的另一面。由于快速上漲的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險費用，美國醫(yī)保費用的增長速度高出其他物價上漲速度，并且遠遠超過家庭收入的增長。巨額的醫(yī)療費用加重了政府、企業(yè)和個人的負擔。

政府支出占美國醫(yī)保費用總額的45%，如果包括稅收補貼，政府支付的總醫(yī)保費用已接近60%。龐大的醫(yī)保開支成為納稅人的沉重負擔，從長期來看，快速上漲的醫(yī)療費用是維持聯(lián)邦財政收支平衡的最大的挑戰(zhàn)。

白宮管理和預(yù)算辦公室主任，彼得奧扎格(Peter Orszag)說，“與醫(yī)療支出的增長相比，美國面對的其他任何長期財政挑戰(zhàn)都相形見絀。如果不能解決醫(yī)療支出迅速增長的問題，那么美國在財政方面的其他任何努力都沒多大意義?！?/p>

高額的醫(yī)療費用也讓越來越多的企業(yè)和個人難以承受。據(jù)報道，通用汽車公司每賣出一輛汽車平均要負擔1500美元的醫(yī)保成本，這個數(shù)字甚至超過用鋼成本。哈佛大學的一項研究表明，美國每年破產(chǎn)的400萬個家庭中，有一半是因為有人生重病而沒有足夠的醫(yī)保所引起的。

另外，美國人口的平均壽命低于歐洲國家;5歲以下兒童死亡率是葡萄牙或斯洛文尼亞的2倍;世界衛(wèi)生組織發(fā)現(xiàn)美國婦女在分娩時面臨的死亡風險時德國的3倍以上;據(jù)達特茅斯學院(Dartmouth College)的估計，美國每年用在無助于提高人民健康水平的醫(yī)療項目上的支出約7000億美元。

期待已久的“全民醫(yī)?！?/p>

所以，醫(yī)保改革實際上在美國已經(jīng)醞釀多年。

早在羅斯福以及杜魯門當政時期，美國就曾經(jīng)提出過全民醫(yī)保的議案，但是由于醫(yī)學聯(lián)合會的反對而作罷。在尼克松時代是最有可能實現(xiàn)醫(yī)保改革的時期，那時在國會已經(jīng)得到了兩黨的支持，后來因為一些既得利益集團最后的反戈一擊，致使該計劃流產(chǎn)。

上個世紀末期，改革醫(yī)保的最大推動者克林頓甚至出臺了最終的方案，可其中建立國家醫(yī)療保險的計劃遭到私人保險公司和商業(yè)組織利益團體的反對，而最后導(dǎo)致醫(yī)改計劃失敗。

現(xiàn)在輪到了奧巴馬。宣誓就職之后的奧巴馬一直在為美國構(gòu)建全民醫(yī)保體系的改革努力。根據(jù)奧巴馬政府的健康美國計劃，其醫(yī)療保障體系改革的目標主要有兩個:一是擴大醫(yī)療保險覆蓋面;二是降低成本，緩解醫(yī)療體系帶來的開支增長壓力。

而且奧巴馬在策略上更加靈活。比如，他并不插手方案的具體設(shè)計，而是讓國會兩院自己主導(dǎo);又比如在對待美國人將“公共選擇”計劃視為大政府行為上，他表示可以商量。因此到目前為止，結(jié)果都是好的，剛剛在眾議院通過的法案也較好地體現(xiàn)了他的醫(yī)改計劃。

根據(jù)第三方機構(gòu)國會預(yù)算辦公室(CBO)估計，到2019年前，法案將使大約96%的美國合法居民擁有醫(yī)療保險，現(xiàn)在這個數(shù)字是83%。

兩大爭議

盡管眾議院已經(jīng)通過美國醫(yī)改法案，但是仍然面臨兩方面的質(zhì)疑:第一是要不要建立政府公共保險機構(gòu);二是如何讓改革不會增加財政赤字。

在美國，是否應(yīng)當建立政府公共保險機構(gòu)一直是兩黨派間爭論的焦點。在這個問題上，共和黨一直強調(diào)醫(yī)保應(yīng)以自由市場為基礎(chǔ)，賦予民眾更多的選擇權(quán)，反對政府大包大攬。而民主黨則強調(diào)發(fā)揮政府的作用。

即使在民主黨內(nèi)部也存在不同的聲音，資深參議員喬里伯曼(Joe Lieberman)在眾議院通過醫(yī)改法案后表示，“如果在參議院的改革版本中，包含公共選擇計劃，從良心出發(fā)，我會投反對票。”

在醫(yī)保改革如何不增加財政負擔問題上，奧巴馬和國會領(lǐng)袖都沒有向公眾說清楚究竟如何才能做到“財政中性”?，F(xiàn)在的版本是，政府將通過降低行政成本、調(diào)整聯(lián)邦醫(yī)療保險以及向富人征稅來支付巨額的改革成本，可具體措施效果仍待評估。

眾議院通過的法案將在向個人年收入在50萬美元、家庭年收入在100萬美元以上的富人征收5.4%的稅。除小公司外的所有雇主都要給員工上保險，并支付大部分的保險金，否則他們將面臨罰款，數(shù)額最高可達薪酬總額的8%。但是為了擴大保險覆蓋范圍，無論是增稅或是消減聯(lián)邦醫(yī)療保險支出都將面臨實施的困難。

焦點轉(zhuǎn)移到參議院

而眾議院以微弱優(yōu)勢通過醫(yī)改法案，預(yù)示了民主黨人在參議院中的挑戰(zhàn)重重。奧巴馬希望年底能夠簽署該法案，意味著參議院民主黨領(lǐng)袖哈利里德需要盡快提出參議院的方案以供參議員討論。

但參議院與眾議院的改革版本又有所不同，比如爭議很大的墮胎應(yīng)不應(yīng)該包含在政府保險范圍之內(nèi)，以及對于高端保險“卡迪拉克”是否征稅等等。當然，還有關(guān)于公共選擇的問題，這些問題都將給參議員們達成協(xié)議帶來極大困擾。另外，在這期間還有多個美國傳統(tǒng)假日，也會延長辯論的時間。

然而，民主黨在參議院中不能有任何閃失。參議院并不像眾議院那樣只需要簡單多數(shù)就可以通過，因此里德的法案必須獲得100票中的60票才能進入最后的表決。雖然，民主黨在參議院中恰好擁有60票的席位，但是他們是不能再次指望共和黨倒戈的，而且其內(nèi)部中間派也需要動員。

就算參議院也如愿通過，兩院法案還需合并，再進行討論投票形成統(tǒng)一法案后，才能提交給總統(tǒng)簽署成法律。里德已經(jīng)有所暗示，最后的時間可能會到明年。

在大半個世紀之后，一直困擾著美國人的醫(yī)療保險改革，能否如愿通過和實施仍然需要等待，但民主黨人在眾議院取得勝利后還是看到了希望。正如奧巴馬所說的，還有兩步，只是這兩步仍然巨大、艱難，充滿不確定?！?/p>