賀 萍 王 波

[中圖分類號] R719.8[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B[文章編號] 1004-8650(2009)12-089-02

近10余年來,隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展,剖宮產(chǎn)術(shù)已成為處理高危妊娠的重要手段之一。近幾年來,由于社會因素使剖宮產(chǎn)手術(shù)指證相對擴大,致使剖宮產(chǎn)率明顯增高。同時,由于人們觀念的變化,婚前性行為不斷增多等原因,導(dǎo)致非意愿妊娠增多,只好采取藥流、人流和引產(chǎn)術(shù),而子宮內(nèi)膜的損傷是胎盤發(fā)生異常的高危因素,胎盤異常增加了剖宮產(chǎn)的手術(shù)難度和危險性,常見胎盤異常如下。

1前置胎盤

目前,剖宮產(chǎn)已成為前置胎盤終止妊娠的主要方法。它能在短時間內(nèi)娩出胎兒,迅速結(jié)束分娩,達(dá)到立即止血的效果,對母兒相對安全。然而在手術(shù)時,可能發(fā)生大量出血。其主要原因:(1)當(dāng)前置胎盤種植在子宮下段前壁,在此處切開子宮時易損傷胎盤;(2)在胎兒和胎盤娩出后,由于子宮下段菲薄,胎盤種植部位血管豐富,子宮缺乏有力的收縮;(3)若羊水通過創(chuàng)面進(jìn)入子宮血竇,發(fā)生急性DIC,造成血液凝血障礙性大出血。因此,選擇子宮切口要避開胎盤,避免切斷胎盤。在切口處有橫跨的較大血管先予縫扎兩端。術(shù)前根據(jù)超聲圖像確定胎盤附著位置以及羊膜囊的位置、胎方位選擇聯(lián)合合適切口,能及時娩出胎兒。如胎盤位予下段右前壁,應(yīng)先從左側(cè)切入;如位于左前壁,應(yīng)從右壁切入;如下段前壁全被胎盤占據(jù),不能避開時,應(yīng)做子宮下段縱切口,此時迅速切開胎盤進(jìn)入羊膜腔取出胎兒。也有人主張,此種情況應(yīng)作古典式切口,但宮體部肌層厚,切開出血多,預(yù)后相對不好,當(dāng)胎盤面積較大時,也可能延伸至宮體前壁,大量的出血也難以避免。胎兒取出后,宮體和靜脈應(yīng)用宮縮劑,迅速徒手剝離胎盤,并配以按摩子宮,防止子宮繼發(fā)性收縮乏力性出血。另外,對胎盤剝離面的活動性出血,用明膠海棉快速置胎盤附著部位再加濕熱紗布墊壓迫,持續(xù)10分鐘。尤其壓緊胎盤剝離處,待準(zhǔn)備就緒后,將壓迫的紗布逐漸翻開,有活動性出血處用可吸收線采用“8”字縫合開放血竇,在確定無明顯活動出血時,盡快縫合子宮切口,恢復(fù)子宮的原有解剖,有助于子宮收縮、起到止血效果;術(shù)中應(yīng)維持有效循環(huán)容量,血供充足,避免子宮缺血、缺氧及休克的發(fā)生,術(shù)后持續(xù)使用宮縮劑至少6小時。子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)一般適用于子宮體部收縮不良性出血,對于前置胎盤子宮下段位置較低的出血,不適用此方法。經(jīng)上述措施處理后,療效不佳,出血量多者,應(yīng)不失時機行子宮全切術(shù)。

2胎盤早剝

由于剝離的胎盤、絨毛碎片中含大量的組織凝血活酶,進(jìn)入母體血循環(huán)后,可激活外源性凝血系統(tǒng),誘發(fā)DIC。因此盡早終止妊娠,是預(yù)防DIC的關(guān)鍵。2度胎盤早剝,特別是初產(chǎn)婦,不能在短時間內(nèi)結(jié)束分娩者;1度胎盤早剝,出現(xiàn)胎兒窘迫征象,須搶救胎兒;3度胎盤早剝,產(chǎn)婦病情惡化,胎兒已死,不能立即分娩者;破膜后產(chǎn)程無進(jìn)展者;均應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)術(shù)迅速結(jié)束分娩。在手術(shù)時,應(yīng)輸注新鮮血、新鮮冰凍血漿及血小板,維持充足的血容量,以清除體內(nèi)聚集的纖維蛋白原降解產(chǎn)物。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)子宮卒中,則先用熱鹽水紗布包裹后再按摩子宮,應(yīng)用宮縮劑,如子宮色澤有暗紫色變淡,就是好轉(zhuǎn)的跡象,可保留子宮,如子宮色澤不變,收縮不佳,發(fā)生難以控制的大量出血,則應(yīng)作子宮切除。

3胎盤植入

當(dāng)胎兒娩出后,胎盤為自行剝離,而行人工剝離時,感覺胎盤于子宮壁間無分界面,應(yīng)想到有胎盤植入的可能。植入性胎盤發(fā)生于部分或全部缺乏蛻膜情況下,一個或多個胎盤小葉緊密結(jié)合于蛻膜的基底層,或侵入肌層,甚至穿過肌層侵及膀胱,所有的胎盤小葉異常的附著為全部性胎盤植入,一個或幾個小葉的附著為局部或部分性胎盤植入。

3.1發(fā)生的原因

蛻膜形成缺乏,和前置胎盤、剖宮產(chǎn)史、經(jīng)產(chǎn)婦等有關(guān)。其中出血多少,根據(jù)植入的部位、深度種植的小葉多少有關(guān)。出血發(fā)生在將胎盤從肌層強行拉出時或從已經(jīng)剝離的、未剝離的胎盤間撕裂出血。

3.2處理

術(shù)前應(yīng)備好大量血液和液體,做好一切搶救產(chǎn)婦和新生兒的準(zhǔn)備,向家屬交代清楚病情。如果是全部性胎盤植入,迅速切除子宮,如為穿透性侵犯膀胱,則要做膀胱部分切除的準(zhǔn)備,此時子宮解剖位置的改變,做全子宮切除時有困難,應(yīng)謹(jǐn)慎。如果為部分性或局部性植入,則盡量能剝離或行梭形切口切除子宮肌組織,用可吸收線縫合止血,同時應(yīng)積極搶救出血與休克,并以中心靜脈壓監(jiān)測血容量,注意給予抗生素預(yù)防感染。

剖宮產(chǎn)前,如有胎盤植入傾向的高危因素,必須仔細(xì)觀察胎盤的B超圖像,有下列征象應(yīng)疑似植入的可能:胎盤基底板缺如或變薄(小于1毫米);胎盤實質(zhì)呈奶酪狀變化;子宮和膀胱間有薄的,不規(guī)則的或局部有回聲界面的斷裂,提示穿透性植入胎盤侵犯膀胱的可能;胎盤組織延伸超過子宮漿膜面,表示已穿透。

對這些可能有穿透性植入胎盤的孕婦,可向患者和家屬交代清楚病情,條件允許,轉(zhuǎn)上級醫(yī)院,在術(shù)前可行髂內(nèi)動脈球囊阻塞術(shù)以及用可溶性膠狀海棉阻塞,以減少術(shù)時大量出血的風(fēng)險。

(收稿日期2009-11-01)