趙　斌

摘 要：肺癌是人類癌癥中的主要病癥之一，在位置上分為兩類：中心型肺癌和周邊型肺癌，在治療上主要是依靠手術(shù)切除、輔助放療和化療，其中以中心型肺癌手術(shù)較為困難，而通過在心包內(nèi)處理血管治療中心型肺癌，手術(shù)風(fēng)險小，成功率高，治療效果顯著。在中心型肺癌的手術(shù)中存在很多難點，其中分離結(jié)扎肺動靜脈血管極其困難且危險，原因是癌腫及腫大的淋巴結(jié)與肺動靜脈粘連，分離血管時略有不慎就可能導(dǎo)致大出血，而使患者死亡。但在心包內(nèi)處理結(jié)扎血管就安全可靠，同時能夠做到肺癌根治的效果。筆者從1998年開始研究探索此課題，經(jīng)過15例手術(shù)，找到了手術(shù)的最佳方法和技術(shù)手段。心包內(nèi)處理血管治療中心型肺癌是目前國內(nèi)外手術(shù)切除肺癌的最有效、最安全、最理想的方法。

關(guān)鍵詞：心包內(nèi)處理大血管；治療；中心型肺癌

中圖分類號：R734.2文獻標(biāo)識碼：A文章編號：1673-2197（2009）02-0097-02

1 材料與方法

本組在胸外科共進行15例經(jīng)心包處理血管手術(shù)治療中心型肺癌，其中男性13例，女性2例；年齡45~78歲；左肺上葉癌2例，左肺下葉癌4例，右肺中葉癌4例，右肺下葉癌5例。全部經(jīng)心包處理血管手術(shù)治療中心型肺癌。

1.1 全麻

氣管雙腔管插管，頸靜脈穿刺，心電監(jiān)護動脈血氧及二氧化碳分壓的監(jiān)測。

1.2 病人仰臥位

采用后外側(cè)切口，探察胸腔內(nèi)是否有粘連、腫瘤大小、位置、軟硬度、縱隔淋巴是否有轉(zhuǎn)移、心包是否浸潤。

1.3 切開心包

心包前后徹底打開，充分暴露心包血管，處理左肺動脈時用手指阻斷該血管，觀察右肺動脈是否有影響，如有影響則應(yīng)放棄手術(shù)。右肺動脈在心包內(nèi)有足夠的長度，可安全結(jié)扎。但它不象左肺動脈那樣接近，必要時需要切斷奇靜脈，再切開心包返折，也可在升主動脈和上腔靜脈間隙后處理右肺動脈。

1.4 處理心包內(nèi)血管

心包內(nèi)血管探察完畢后，即可處理心包內(nèi)血管，先處理肺動脈，分別分離左右肺動脈，用無損傷血管鉗夾住血管近端，然后切斷，用0/4滑線連續(xù)縫合。處理肺靜脈較容易，但應(yīng)注意肺靜脈變異，防止誤扎，尤其是肺葉切除時。因右肺上下靜脈常分別進入左心房，極少數(shù)為共干，特別在進行右肺上葉切除時，心包內(nèi)處理上肺靜脈應(yīng)注意保留中葉靜脈。

1.5 左心房部分切除

左肺靜脈上下支約1/4合為共干，當(dāng)癌腫侵及肺靜脈或有癌栓時，心包內(nèi)段較短，單純肺靜脈結(jié)扎容易脫落，造成大出血，癌腫也不能切干凈，這時可進行部分心房切除，方法是：用心耳鉗阻斷部分心房，觀察心臟搏動無影響時，將其切斷，一般用0/4滑線連續(xù)縫合。心房切除的容積減少不超過1/5時，心功能一般沒有影響。

1.6 縫合心包及心包腔造瘺

將病變組織切除后，將切開的心包結(jié)節(jié)縫合，然后在心包接近膈面造瘺，長約2.5cm，其作用使心包液體流進胸腔。

2 術(shù)后管理與治療

2.1 呼吸系統(tǒng)支持

此類手術(shù)時間長，手術(shù)損傷大，患者有不同程度的呼吸功能不全，術(shù)后用呼吸機輔助呼吸是必要的。根據(jù)患者的情況調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)。輔助呼吸在6~12h，在輔助呼吸的同時監(jiān)測血氧飽和度。如果血氧飽和度在93％以上，末梢循環(huán)波峰顯示良好，說明肺通氣良好，可以停呼吸機。

2.2 循環(huán)系統(tǒng)支持

本組患者年齡偏大，絕大多數(shù)均有隱性冠心病及其它心臟病，心功能有一定的損害，術(shù)后維持心功能非常關(guān)鍵。術(shù)后心電監(jiān)護，觀察24h尿量，根據(jù)血壓、心率、尿量及中心靜脈壓的測定，補充一定量液體。如果血壓高，降低心臟負(fù)荷，增加心排量，可用硝普鈉泵入。如果有心率失常，可給相應(yīng)的抗心率失常藥物。

2.3 一般護理及治療

常規(guī)應(yīng)用抗菌素，持續(xù)低流量吸氧，鼓勵患者咳嗽，咳痰時反復(fù)叩背，保持呼吸道通暢極為重要。術(shù)后患者痰多無法咳出，影響通氣時，可施行氣管切開。本組有6例氣管切開，其中2例是預(yù)防性切開，即術(shù)后馬上行氣管切開。

3 結(jié)果

全部病例均是在全麻下開胸手術(shù)，經(jīng)過心包處理肺動脈和肺靜脈手術(shù)切除中心型肺癌。全部15例病例均手術(shù)成功，無大出血，無副損傷，根治手術(shù)干凈徹底，肺門淋巴結(jié)清除徹底。

4 討論

肺癌患者病變常累及肺動脈或肺靜脈，使心包外處理血管困難，3期以上的肺癌肺門常固定。癌腫如侵及心房壁或肺靜脈內(nèi)出現(xiàn)癌栓，常規(guī)處理易造成癌栓脫落或大出血。采用心包內(nèi)處理血管及切除部分心房壁，可大大減少探察率和術(shù)中癌栓脫落的機會，并達到根治的目的。國內(nèi)報道，35歲以下小細(xì)胞癌占45.6％，且多為中央型，巨大塊，晚期。40歲以下3期肺癌占50％，故常需心包內(nèi)處理血管或肺切除。心包內(nèi)處理血管之所以安全，是其解剖特點決定的。右肺動脈的全長幾乎都在心包內(nèi)，左肺動脈全長1/2也都在心包內(nèi)，因此，打開心包后能較充分的暴露這些血管。心包內(nèi)肺切除對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)影響較大，故術(shù)后應(yīng)足量供氧并延長供氧時間，加強護理，保持呼吸道通暢，防止缺氧，盡量減少心率紊亂的因素，對高齡的患者更應(yīng)注意。

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（責(zé)任編輯：姜付平）