賀志成

【摘要】目的 總結(jié)老年肝外傷的治療經(jīng)驗。方法 回顧性病例分析。結(jié)果 56例非手術(shù)治療13例全部治愈，手術(shù)治療43例，治愈40例，死亡3例（5.36%）。結(jié)論 老年肝外傷要積極救治休克，并存老年疾病的治療，合并癥的處理及術(shù)后重要臟器功能的保護(hù)，可望提高治愈率。

【關(guān)鍵詞】老年；肝損傷；治療

【中圖分類號】R657.3+2

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1814-8824(2009)-03-0054-02

肝外傷是常見的腹部創(chuàng)傷之一，是一種嚴(yán)重威脅患者生命的急性損傷。老年患者由于全身重要臟器功能減退，代償能力差，病情尤為危重。我院1999年9月～2008年8月共收治60歲以上肝外傷病人56例。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組56例中，男35例，女21例。年齡60～76歲，平均年齡66歲。

1.2 損傷部位及合并傷、并存病 損傷肝右葉41例，肝左葉9例，肝左右葉損傷6例。單純肝損傷19例，合并其他部位或器官損傷37例，其中合并顱腦損傷5例，肋骨骨折17例，腹膜后血腫3例，胃挫傷6例，小腸破裂6例，小腸系膜撕裂3例，血氣胸2例，脾破裂3例，右腎挫傷3例。56例患者中合并原發(fā)性高血壓11例，冠心病6例，糖尿病7例，慢性呼吸系統(tǒng)疾病6例。

1.3 肝外傷診斷分級 非手術(shù)治療13例，全部為B超、CT診斷證實。手術(shù)治療43例，術(shù)中證實分級。肝外傷分級按照美國創(chuàng)傷外科協(xié)會（AAST）制定的6 級分類法［1］如下：Ⅰ級13例（23.2%），Ⅱ級22例（39.3%），Ⅲ級17例（30.4%），Ⅳ級3例（5.4%），Ⅴ級1例（1.8%），Ⅵ沒有。

2 治療方法

2.1 非手術(shù)治療 非手術(shù)治療13例，具體措施如下：①絕對臥床休息，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏；②應(yīng)用抗菌素和止血藥物；③維持水電解質(zhì)酸堿平衡；④嚴(yán)密觀察腹部體征，充分利用床邊B超及CT復(fù)查；⑤同時積極治療老年合并病。

2.2 手術(shù)治療 手術(shù)治療43例，其中肝填塞縫合修補術(shù)33例次，清創(chuàng)性不規(guī)則肝切除6例次，紗條填塞4例次，肝動脈結(jié)扎3例次， 43例均放置肝區(qū)引流管2～3根，及時排出外溢膽汁積血滲液和壞死組織，以防止術(shù)后感染。本組43例手術(shù)后未出現(xiàn)腹腔感染并發(fā)癥。

3 結(jié)果

非手術(shù)治療13例全部治愈。手術(shù)治療43例，治愈40例，死亡3例（5.4%），1例死于術(shù)后大面積心肌梗塞，1例死于合并傷顱腦損傷后腦疝，1例死于術(shù)后多器官功能衰竭。并發(fā)肺部感染5例，心絞痛1例，急性腎功能衰竭2例，切口脂肪液化2例，治療后治愈。

4 討論

4.1 診斷 開放性肝外傷，根據(jù)受傷部位傷道走向及自覺癥狀，有無內(nèi)出血征象等常易診斷，而閉合性肝外傷較前者則遠(yuǎn)不那么簡單。常根據(jù)以下線索來診斷：①右上腹、右季肋區(qū)或右背部有外傷史，局部有傷痕及肋骨骨折。②肝區(qū)疼痛或右肩部放射痛。③有急性內(nèi)出血征象或有煩躁。面色蒼白、四肢濕冷、口渴、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等休克表現(xiàn)。④傷后右上腹壓痛、反跳痛、肌緊張、肝區(qū)叩擊痛及肝濁音界擴(kuò)大及移動性濁音陽性。⑤肝臟及腹腔B超、CT等影像學(xué)檢查。⑥腹腔穿刺對肝損傷診斷有重要價值。必要時可反復(fù)穿刺。本組陽性率94.6%。⑦血紅蛋白及紅細(xì)胞計數(shù)進(jìn)行性下降，白細(xì)胞升高。

4.2 治療 肝臟是人體最大的實質(zhì)性臟器，組織較脆弱且富血管和肝管，因而極易損傷，一旦破裂主要表現(xiàn)為大出血引致休克及膽汁外溢造成腹膜炎和繼發(fā)感染。所以肝外傷治療的關(guān)鍵是止血，這就要求診斷及時，合理治療。老年肝外傷有其自身特點，老年人一般營養(yǎng)狀況差，身體的生理機能和抗病能力相應(yīng)降低，應(yīng)激反應(yīng)能力較差，肝損傷出血后病情變化更快，并存內(nèi)科疾病率高（本組達(dá)53.6%），這些特點嚴(yán)重影響對損傷的耐受力。這要求對患者的診斷及治療更及時、更合理、更充分，治療方案的選擇更果斷。

肝外傷的保守治療已成為一種趨勢。文獻(xiàn)［2］表明，肝外傷行剖腹探查病例，50%～80%術(shù)中已停止出血。本組有11例術(shù)中證實肝裂口已停止出血，如無其他腹腔臟器合并傷，均可考慮保守治療。尤其老年肝外傷患者，由于其自身特點，保守治療更是治療的重要手段。本組13例，經(jīng)嚴(yán)密的保守治療以及老年疾病的內(nèi)科治療均治愈。病例選擇合適、處理得當(dāng)，肝外傷的保守治療可取得滿意的效果。具備下列條件可采用保守治療：①患者血液動力學(xué)穩(wěn)定；②無其他需要手術(shù)處理的腹腔臟器合并傷；③B超、CT等檢查證實肝損傷為肝裂傷、肝內(nèi)血腫、肝包膜下血腫，AAST評級在Ⅲ級以下；④腹腔游離積血不超過500 mL；⑤有良好的監(jiān)護(hù)措施和便利的急診手術(shù)條件。不符合上述條件的患者或肝損傷評級不明確的患者，應(yīng)及時選擇手術(shù)治療，以免延誤手術(shù)時機。

手術(shù)治療仍是目前肝外傷治療的最重要手段。手術(shù)的目的是止血和切除碎裂壞死的肝組織。須手術(shù)治療的肝外傷常表現(xiàn)失血性休克，因此積極抗休克是急救復(fù)蘇的首要措施。應(yīng)做到①盡快建立輸血通路；②在輸入晶體液的同時，盡快輸血；③積極抗休克的同時，盡快手術(shù)治療。肝填塞縫合修補術(shù)33例次，我們通常清除失活的肝組織碎片及異物，縫扎已斷裂的Glisson分支結(jié)構(gòu)，縫合肝斷面，并以帶血管大網(wǎng)膜填塞，少用明膠海棉，文獻(xiàn)［3］報道：縫合修補加帶血管大網(wǎng)膜填塞明顯優(yōu)于縫合修補加明膠海棉。清創(chuàng)性不規(guī)則肝切除6例次，對于嚴(yán)重肝外傷，若必須切肝，應(yīng)作清創(chuàng)性不規(guī)則肝切除，過多肝組織切除不僅毫無必要，而且增加手術(shù)難度及手術(shù)死亡率［4］。本組5例治愈，死亡1例，為術(shù)后并發(fā)廣泛性心肌梗塞死亡。紗條填塞4例次，采用先帶血管大網(wǎng)膜填塞被覆創(chuàng)面再填塞碘仿紗條，并腹帶加壓包扎腹部，術(shù)后1～2周逐漸拔出紗條。碘仿紗條與肝創(chuàng)面之間隔了大網(wǎng)膜，在移除紗條時避免破壞肝表面的凝血塊、而招致再出血［5］。肝動脈結(jié)扎3例，均配合縫合法的止血措施效果較好。肝動脈結(jié)扎適用于動脈性大出血，局部修補切除空難或不滿意者。老年患者往往臟器功能代償能力減退，盡可能慎用。4例均順利拔出碘仿紗條，未再出血，恢復(fù)順利。手術(shù)治療43例均放置肝區(qū)引流管2～3根，及時排出外溢膽汁、積血滲液和壞死組織，以防止術(shù)后感染。本組43例手術(shù)后未出現(xiàn)腹腔感染并發(fā)癥。

老年肝外傷病情大多危重，病情進(jìn)展迅速，診斷及治療應(yīng)爭分奪秒。老年患者常合并內(nèi)科疾病，主要臟器功能減退，對手術(shù)耐受力明顯降低，圍手術(shù)期要重視并存疾病的診斷和治療。對心功能較差者進(jìn)行心電圖檢查及血氧飽和度監(jiān)測，保持呼吸道通暢。高血壓患者要密切注意血壓變化，控制輸液速度，減輕疼痛，保持休息，避免出現(xiàn)腦血管意外。糖尿病患者要監(jiān)測尿糖、血糖，防止酮癥酸中毒或低血糖昏迷。本組1例并存高血壓、糖尿病術(shù)后死于多器官功能衰竭，教訓(xùn)深刻。密切注意腹部體征，有無腹膜炎刺激征，及時發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性出血和膽漏的出現(xiàn)。積極抗感染治療，預(yù)防繼發(fā)感染的出現(xiàn)。本組并發(fā)肺部感染5例，經(jīng)治療后治愈。

總之，對老年肝外傷患者的治療要全面而積極。適合非手術(shù)治療的患者，應(yīng)嚴(yán)密觀察，積極治療，盡可能避免手術(shù)，加重患者的再損傷。手術(shù)治療患者，除積極手術(shù)外，對并存疾病的治療要高度重視。

參考文獻(xiàn)

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