王泰蓉　孫開梅　滕　斌　等

高血壓是我國最常見的心血管疾病。2002年全國居民營養(yǎng)與健康調(diào)查資料顯示，我國成人高血壓患病率為18.8％，全國有高血壓患者約1.6億人，與1991年比較患病率上升31％。我國人群流行病學(xué)調(diào)查表明，腦卒中是威脅我國人民健康的重大疾病。腦卒中的主要危險因素是高血壓，控制高血壓是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵。

為探索有效的社區(qū)高血壓患者管理模式，預(yù)防高血壓腦卒中并發(fā)癥的發(fā)生，我們應(yīng)用《中國高血壓防治指南》(2005年修訂版)，專科臨床醫(yī)師和社區(qū)全科醫(yī)師結(jié)合，對社區(qū)高血壓患者進(jìn)行了綜合干預(yù)。

1對象與方法

1.1對象

2005年8月至2007年2月，在盧灣區(qū)五里社區(qū)健康檔案調(diào)查基礎(chǔ)上，篩選出高血壓患者4 700例，已有腦血管意外、心肌梗死、尿毒癥、腫瘤疾病患者除外。

1.2方法

基線調(diào)查的基礎(chǔ)上，按照隨機(jī)數(shù)字表抽樣468份，由社區(qū)全科醫(yī)師發(fā)放《高血壓患者隨訪觀察表》，跟蹤隨訪1.5～3年，收回表格432份，調(diào)查表回收率為92.3％。

在心血管?？漆t(yī)師指導(dǎo)下，社區(qū)全科醫(yī)師與隨訪患者建立固定關(guān)系，進(jìn)行個體指導(dǎo)，講授心血管疾病防治知識，進(jìn)行健康教育宣傳，針對檢測出的高血壓可逆性危險因素開展綜合防治措施，并適當(dāng)處理患者同時存在的各種臨床情況。要求低危患者每3月隨訪管理1次，中?；颊呙?月隨訪管理1次，高?；颊呙?～4周隨訪管理1次，未能按時隨訪管理者采用電話隨訪。

1.2.1高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)和降壓目標(biāo)未服抗高血壓藥的情況下，血壓達(dá)到收縮壓(sBP)≥140 mmHg和/或舒張壓(DBP)≥90 mmHg即診斷為高血壓；既往有原發(fā)性高血壓史，目前正服抗高血壓藥物，血壓雖已低于140/90 mmHg，亦診斷為高血壓。降壓目標(biāo)：普通高血壓患者血壓降至<140/90 mmHg，年輕人或糖尿病及腎病患者降至<130/80 mmHg，老年人收縮壓降至<150 mmHg，如能耐受，還可進(jìn)一步降低。

1.2.2血脂異常血脂異常診斷標(biāo)準(zhǔn)為膽固醇(TC)≥5.7 mmol/L或低密度脂蛋白一膽固醇(LDL—c)>3.6 mmoL/L或高密度脂蛋白一膽固醇(HDL—C)<1.0 mmol/L。血脂控制標(biāo)準(zhǔn)按1997年中國血脂異常防治建議，有心血管疾病危險因素者，TC<5.20 mmol/L，LDL－c<3.12 mmol/L為達(dá)標(biāo)；冠心病及高危癥患者，TC<4.68 mmol/L，LDL－c<2.6 mmol/L為達(dá)標(biāo)；三酰甘油(TG)<1.7 retool/L為達(dá)標(biāo)。

1.2.3體重指數(shù)(BMI)采用中國成人標(biāo)準(zhǔn)，正常為19～23，≥24為超重，≥28為肥胖。

1.2.4飲酒按每周至少飲酒1次為計算。

1.2.5飲食干預(yù)開展健康教育，指導(dǎo)合理膳食，積極推廣應(yīng)用低脂肪、低鈉鹽、含鉀豐富的食品。

1.2.6行為干預(yù)通過社區(qū)全科醫(yī)師使患者了解吸煙、飲酒、肥胖的危害及對高血壓和相應(yīng)并發(fā)癥的影響，提高患者戒煙限酒和控制體重的自覺性，合理安排作息時間，保證充足睡眠。并鼓勵患者參加適當(dāng)?shù)捏w育活動，運(yùn)動強(qiáng)度因人而異，按科學(xué)鍛煉的要求，以運(yùn)動時心率控制在(170－自然年齡)次/min內(nèi)，運(yùn)動后感覺良好為宜。

1.2.7藥物干預(yù)根據(jù)基線調(diào)查，結(jié)合患者的血壓、合并癥、用藥情況等進(jìn)行用藥指導(dǎo)，由?？漆t(yī)師指導(dǎo)制定個體化治療方案，由社區(qū)全科醫(yī)師具體實(shí)施，促進(jìn)合理用藥和增加服藥依從性。多數(shù)高血壓患者采用鈣離子拮抗劑及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑為一線藥物，依據(jù)降壓效果再聯(lián)合利尿劑或B受體阻滯劑。聯(lián)合用藥時，起始即聯(lián)合應(yīng)用低劑量的2種藥，如血壓不能達(dá)標(biāo)，則添加低劑量的第3種藥物，血壓仍不達(dá)標(biāo)，則逐步增加藥物的劑量，必要時可4種藥物聯(lián)用。血脂異常者首先采用飲食療法，如仍不能達(dá)標(biāo)則口服他汀類藥；TG<5.64 mmol/L時采用飲食療法，TG≥5.64 mmol/L時服用貝特類藥物。

1.2.8心腦血管事件記錄2005－2008年干預(yù)人群中腦卒中發(fā)生情況(包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中)。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SARS 6.12統(tǒng)計軟件分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料數(shù)據(jù)以百分比表示，采用x²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1管理對象的年齡性別構(gòu)成

432例高血壓患者中，男280例，平均年齡(71.3±10.8)歲，其中<60歲的48例，占17.1％，≥60歲的232例，占82.9％；女152例，平均年齡(73.2±11.7)歲，其中<60歲的31例，占20.4％，≥60歲的121例，占79.6％。

2.2可逆性危險因素控制情況

綜合干預(yù)后吸煙、飲酒、超重比例下降，限鹽、體育鍛煉比例增加。血脂、空腹血糖達(dá)標(biāo)率上升，血壓控制、脈壓差縮小，頸內(nèi)動脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)降低、蛋白尿比例減少，與干預(yù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(表1)

2.3降壓藥物應(yīng)用情況

干預(yù)后服降壓藥比例增加，其中聯(lián)合用藥比例上升明顯，服短效藥物比例減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(表2)

2.4腦卒中事件發(fā)生情況

干預(yù)期間共發(fā)生腦卒中32例，其中2005年8月－2006年12月間發(fā)生21例，發(fā)生率為5.4％(21/387)，2007年1月－2008年5月間發(fā)生11例，發(fā)生率為2.7％(11/411)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x²＝3.92，P

3討論

近年來，由于社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和人們生活方式的變化，我國心血管病的發(fā)病率及相關(guān)危險因素均有增長的趨勢。上海市開展社區(qū)高血壓防治工作已10余年，主要由社區(qū)全科醫(yī)師等進(jìn)行隨訪管理，已逐步形成“發(fā)現(xiàn)、分類、管理隨訪”三級管理模式，取得了一定的效果。但該模式在血壓分級標(biāo)準(zhǔn)上并沒有隨著WHO標(biāo)準(zhǔn)的改變而更新，社區(qū)醫(yī)生也還沒有掌握按照《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進(jìn)行分層管理的技能，因此，目前我國社區(qū)高血壓患者的血壓控制率仍停留在較低的水平。

我們采用心血管?？漆t(yī)師參與高血壓管理，擔(dān)任全科醫(yī)師的技術(shù)指導(dǎo)，依據(jù)《中國高血壓防治指南》開展集中業(yè)務(wù)培訓(xùn)，社區(qū)答疑，提供技術(shù)支撐，提高了全科醫(yī)師的高血壓防治能力。全科醫(yī)師發(fā)揮社區(qū)高血壓核心管理作用，與隨訪患者建立固定關(guān)系，走進(jìn)社區(qū)，走進(jìn)家庭，進(jìn)行患者個體指導(dǎo)，提高了患者的治療依從性，提高了管理效果。綜合干預(yù)后高血壓患者不健康的生活方式如吸煙、飲酒、超重比例下降；限鹽、體育鍛煉比例增加。高血壓患者服藥率、聯(lián)合用藥率明顯上升；血壓控制、血脂、空腹血糖達(dá)標(biāo)率上升；脈壓差縮小，頸動脈內(nèi)膜中層厚度降低，腦卒中發(fā)生減少。提示對心血管多重可逆性危險因素的綜合干預(yù)，在預(yù)防腦卒中并發(fā)癥方面是有效的。