段家福

2006年11月下旬，浙江省常山縣一幼兒園發(fā)生了一起細(xì)菌性痢疾爆發(fā)疫情。為查找疫情發(fā)生和蔓延的原因，總結(jié)教訓(xùn)，針對(duì)性地開(kāi)展疫情控制工作和監(jiān)督指導(dǎo)工作，對(duì)本起疫情的流行因素進(jìn)行了調(diào)查分析。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

11月下旬在該幼兒園就讀的幼兒和任職的教職工，包括病例和非病例；病例的家庭密切接觸者。

1.2調(diào)查方法

個(gè)案調(diào)查、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)調(diào)查和病例對(duì)照研究。

1.3采樣檢測(cè)

采集該幼兒園食堂剩余食物、飲用水、餐飲具、炊具進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)指標(biāo)檢測(cè)和致病菌培養(yǎng)；采集全部調(diào)查對(duì)象的糞便標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。

1.4診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)流行病學(xué)、臨床癥狀特征、實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合分析診斷。

1.5數(shù)據(jù)處理

用統(tǒng)計(jì)軟件Excel、SPSS進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。

2結(jié)果

2.1基本情況

該幼兒園位于常山縣某居民小區(qū)內(nèi)，為一民營(yíng)幼兒園，園內(nèi)有1棟1700 m²左右的4層“L”型教學(xué)樓和1所80 m²平面式食堂。全園有教職工26人，幼兒327名(男184人，女143人)，有3個(gè)年級(jí)8個(gè)班。幼兒中，72人為全托，255人為半托。教學(xué)樓1、2、3層為教學(xué)樓，第4層為全托幼兒宿舍。教學(xué)樓每層設(shè)有1個(gè)公共衛(wèi)生間，5個(gè)班還有室內(nèi)衛(wèi)生間。園內(nèi)無(wú)醫(yī)務(wù)室，無(wú)保健醫(yī)師和專職保健老師。幼兒園使用縣自來(lái)水廠統(tǒng)一供應(yīng)的自來(lái)水。

本縣地處山區(qū)，城區(qū)有兩條河流，湖、塘等水環(huán)境少，市民基本在室內(nèi)洗刷。城區(qū)以本縣唯一的水廠供應(yīng)的自來(lái)水作為生活飲用水。境內(nèi)近年未發(fā)生菌痢爆發(fā)、流行。2005年全縣菌痢發(fā)病率為11.08/10萬(wàn)，本次爆發(fā)疫情發(fā)生前1個(gè)月全縣共報(bào)告菌痢病例6例。

2.2流行特征

2.2.1感染率11月22日至12月10日，該幼兒園共發(fā)生細(xì)菌性痢疾病人55例(實(shí)驗(yàn)室確診29例，臨床診斷26例)，帶菌者5例，感染率為17.0％，其中學(xué)生58例，教職工2例。另外，在病例的家庭密切接觸者中檢出病人1例，帶菌者2例。

2.2.2首發(fā)病例情況首發(fā)病例為男性，4歲，小2班學(xué)生。11月22日20時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉、腹痛、嘔吐癥狀，排黏液膿血便。家長(zhǎng)和老師否認(rèn)病前1周有外出史，否認(rèn)接觸過(guò)類似病人。

2.2.3時(shí)間分布該起疫情發(fā)病時(shí)間為11月22日至12月10日，病例主要集中在11月23－25日，計(jì)46例，占全部病例數(shù)的83.6％。發(fā)病高峰在11月24日，當(dāng)日?qǐng)?bào)告發(fā)病23例，占全部病例數(shù)的41.8％。

2.2.4人群分布幼兒園55例病例，5例帶菌者中，男30例，女30例，感染率分別為16.2％(30/185)和17.9％(30/168)；全托18人，半托42人，感染率分別為25.O％(18/72)和16.5％(42/255)；學(xué)生58人，教職員工2人，感染率分別為17.7％(58/327)和7.7％(2/26)。

2.2.5班級(jí)分布每個(gè)班均有兒童感染，感染率最高為小2班(26.3％)，最低為大3班(10.8％)。

2.3實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

2.3.1糞便樣本檢測(cè)29例實(shí)驗(yàn)室確診病例和5例帶菌者糞便中均檢出宋內(nèi)志賀菌。食堂工作人員糞便標(biāo)本未檢出該菌。

2.3.2環(huán)境、用具檢測(cè)23、24日幼兒園內(nèi)的供餐留樣、食堂內(nèi)使用的刀、案板，幼兒使用的茶杯、碗均未檢出陽(yáng)性。

2.4現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查

食堂持有效衛(wèi)生許可證，分設(shè)操作間、餐廳、食品儲(chǔ)藏間，未設(shè)立獨(dú)立的備餐間。食品儲(chǔ)藏間內(nèi)較混亂，原料和食品用具、容器混放。3名工作人員均能出示有效健康證明。

學(xué)生及教職員工飲用的開(kāi)水全部由食堂統(tǒng)一提供。學(xué)生與教師的茶杯均專人專用。

園內(nèi)大部分學(xué)生與全部教職員工均在食堂進(jìn)食，但教職員工食譜與學(xué)生不同，餐具分開(kāi)使用。學(xué)生的飯菜做好后，用鐵桶送至各教室，由教師為學(xué)生分裝。全托學(xué)生在園內(nèi)食用早、中、晚三餐及下午點(diǎn)心，半托學(xué)生只食用中餐及下午點(diǎn)心，有極少部分半托學(xué)生不在學(xué)校吃中餐，只吃下午點(diǎn)心。全托和半托幼兒發(fā)病率比較接近。

食堂門(mén)口有兩只水池，一只洗菜，一只洗炊具、餐飲具。據(jù)教職工反映，清洗工常在洗炊、餐具的池中洗幼兒的衣物。

2.5病例對(duì)照分析

選取11月22－26日發(fā)生的49例病例作為病例組，73名非病例(非帶菌者)作為對(duì)照組，調(diào)查兩組幼兒11月20－22日在該幼兒園內(nèi)的就餐情況，結(jié)果顯示，20、21日是否在幼兒園食用中餐的感染率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X²＝5.75，P＝0.02，OR＝1.12(1.04～1.22))；是否在園內(nèi)食用點(diǎn)心差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3討論

根據(jù)流行曲線，此次疫情屬一起同源爆發(fā)，且發(fā)生了接觸傳播引起的二代病例。根據(jù)發(fā)病高峰時(shí)間和首例病例發(fā)病時(shí)間，暴露發(fā)生在20--22日之間，其間病例在幼兒園入托，所以暴露地點(diǎn)是在園內(nèi)。細(xì)菌性痢疾爆發(fā)原因不外乎飲用水受污染和食物受污染引起的傳播。由于該園生活飲用水是城市自來(lái)水，且無(wú)管網(wǎng)破損和自備水接入的情況，所以飲用水受污染而引起的可能可以排除。

病例對(duì)照研究結(jié)果表明，20、21日是否在園內(nèi)食用中餐差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明食堂提供了受污染的食物是導(dǎo)致幼兒發(fā)病的原因。

由于按照潛伏期推算，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的首發(fā)病例系同源爆發(fā)的首發(fā)病例，不是引起本次爆發(fā)的疫源病例；針對(duì)食物可能受污染的途徑開(kāi)展的各種標(biāo)本的采樣檢測(cè)均未獲陽(yáng)性結(jié)果；食堂工作人員未檢出陽(yáng)性結(jié)果；2名教師發(fā)病日期均在幼兒園集中發(fā)病日期之后，也非疫源病例等，所以污染來(lái)源和污染原因無(wú)從查考。但根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查情況，推測(cè)污染來(lái)源和污染原因可能為：一是由于幼兒的衣物和炊具、餐飲具共用清洗水池，造成了交叉污染；二是幼兒園食堂平時(shí)消毒措施不嚴(yán)格，食品原料、食品用具混放，造成交叉污染。