鄧 清，田 夫，李明忠，蔣雪峰，鄧世紅，羅 飛

(長(zhǎng)江大學(xué)附屬第一醫(yī)院 荊州市第一人民醫(yī)院普外Ⅲ科，湖北 荊州 434000)

胃腸道間質(zhì)瘤21例診治分析

鄧 清，田 夫，李明忠，蔣雪峰，鄧世紅，羅 飛

(長(zhǎng)江大學(xué)附屬第一醫(yī)院 荊州市第一人民醫(yī)院普外Ⅲ科，湖北 荊州 434000)

目的：探討胃腸道間質(zhì)瘤的臨床特征、診斷與治療。方法：回顧性分析2001年1月至2007年12月收治的胃腸道間質(zhì)瘤患者21例的臨床資料。結(jié)果：21例均行手術(shù)治療，免疫組化結(jié)果CD117陽性率90.5%，CD34陽性率80.9%。按Fletcher等提出的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：極低風(fēng)險(xiǎn)者2例、低風(fēng)險(xiǎn)者6例、中風(fēng)險(xiǎn)者9例和高風(fēng)險(xiǎn)者4例。中風(fēng)險(xiǎn)者和高風(fēng)險(xiǎn)者有61.5%的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率。結(jié)論：胃腸間質(zhì)瘤臨床表現(xiàn)無特異性，診斷有賴于內(nèi)鏡及影像學(xué)與免疫組化的結(jié)合，手術(shù)切除是主要的治療手段，格列衛(wèi)為胃腸道間質(zhì)瘤的治療提供了新的選擇。

胃腸道間質(zhì)瘤；診斷；治療

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)是常見的胃腸道非上皮來源腫瘤，是指源于胃腸道除平滑肌源性和神經(jīng)源性外的腫瘤，實(shí)質(zhì)上由未分化或多能的梭形或上皮樣細(xì)胞組成，免疫組化過表達(dá)c-KIT(CD117)和CD34的間葉源性腫瘤[1]。現(xiàn)回顧性分析我科2001年1月至2007年12月經(jīng)病理診斷為GIST的21例患者的診治資料。

1 臨床資料

1.1一般資料本組21例，男13例，女8例。年齡28歲～74歲，平均年齡54歲。腫瘤位于胃11例，十二指腸1例，小腸7例，大腸2例。本組病例均有臨床癥狀，首發(fā)癥狀表現(xiàn)為腹部腫塊8例，消化道出血9例，不同程度的腹痛及腹部不適6例。

1.2輔助檢查本組病例中胃鏡檢查13例，10例考慮為胃腫瘤占位，發(fā)現(xiàn)4例潰瘍；結(jié)腸鏡檢5例，發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)腫塊2例；14例行消化道造影，4例小腸占位，3例考慮腔外腫塊壓迫；CT檢查15例， 均發(fā)現(xiàn)腫塊(100% )，其中發(fā)現(xiàn)胃、腸內(nèi)占位13例，胃腸外占位2例，B超檢查11例，發(fā)現(xiàn)小腸或腹腔占位9例。

1.3治療及轉(zhuǎn)歸本組患者均行手術(shù)切除，手術(shù)方式為：胃11例中6例行楔形切除術(shù)，4例行胃大部切除術(shù)，1例行全胃切除術(shù)；十二指腸1例行局部切除，小腸7例均行腫瘤腸段局部切除術(shù)；大腸2例中1例行結(jié)腸部分切除，1例行直腸腫塊切除術(shù)。本組無手術(shù)死亡，術(shù)后恢復(fù)均滿意。

1.4免疫組化結(jié)果切除標(biāo)本經(jīng)病理檢查及免疫組化證實(shí)，患者CD117陽性率為19(90.5%)，CD34陽性率為17(80.9%)。1例S-100蛋白為陰性(1/21)，7例SMA為陽性(7/21)，desmin均為陰性，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均為陰性。

1.5術(shù)后病理分級(jí)參考Fletcher等[2]提出的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將GIST分為極低風(fēng)險(xiǎn)：腫瘤直徑≤2cm，核分裂象lt;5/50HPF；低風(fēng)險(xiǎn)：腫瘤直徑gt;2～5cm，核分裂象lt;5/50 HPF；中風(fēng)險(xiǎn)：腫瘤直徑lt;5cm，核分裂象gt;5～10/50 HPF或腫瘤直徑gt;5～10cm，核分裂象lt;5/50HPF；高風(fēng)險(xiǎn)：腫瘤直徑gt;10cm、任何核分裂象或核分裂象gt;10/50HPF、任何大小的腫瘤。本組極低風(fēng)險(xiǎn)者2例、低風(fēng)險(xiǎn)者6例、中風(fēng)險(xiǎn)者9例和高風(fēng)險(xiǎn)者4例。

1.6隨訪術(shù)后隨訪18例，隨訪時(shí)間3～66個(gè)月，中位生存期27.3個(gè)月。隨訪的極低風(fēng)險(xiǎn)與低風(fēng)險(xiǎn)者術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，中風(fēng)險(xiǎn)組及高風(fēng)險(xiǎn)組均行隨訪，其中有8例出現(xiàn)復(fù)發(fā)和/或轉(zhuǎn)移，有4例死亡。復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移時(shí)間為4～21個(gè)月。

2 討論

GIST是一種獨(dú)立的消化道非上皮性腫瘤，是發(fā)生于胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，在組織學(xué)上該腫瘤由梭形細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞或多形性細(xì)胞組成，呈束狀或彌漫排列，具有多向分化性，可向平滑肌、神經(jīng)分化或不定向分化。免疫組化發(fā)現(xiàn)GIST的肌源性特異標(biāo)志物結(jié)合蛋白(Desmin)、平滑肌肌動(dòng)蛋白(SMA)和神經(jīng)源性特異標(biāo)志物S-100蛋白的表達(dá)較低，而CD34、CD117的表達(dá)較高，其中CD117更為敏感，在GIST的表達(dá)非常高[3]。CD117是III型酪氨酸的激酶生長(zhǎng)因子受體，且不受良惡性質(zhì)及發(fā)生部位的影響,亦不受復(fù)雜多樣的細(xì)胞形態(tài)排列結(jié)構(gòu)及生長(zhǎng)方式的影響。并且其陽性表達(dá)卻從不現(xiàn)于肌源性和神經(jīng)源性腫瘤中。因此目前已成為眾多學(xué)者認(rèn)可的診斷GIST最為敏感的特異性“金標(biāo)準(zhǔn)”。CD34是一種骨髓干細(xì)胞抗原，在GIST中亦有較高的表達(dá),但它亦可見于肌源性腫瘤和胃腸壁非瘤性平滑肌細(xì)胞。

GIST無特異性臨床表現(xiàn)，其癥狀與腫瘤的大小、部位、腫瘤與腸壁的關(guān)系等生長(zhǎng)狀態(tài)有關(guān)，可引起腹痛、消化道出血、腸梗阻、貧血、慢性營養(yǎng)不良等。本組病例中以消化道出血(9例)、腹部不適(6例)、腹部腫塊(8例)等癥狀及體征而就診。胃鏡、結(jié)腸鏡、消化道造影是最基本的術(shù)前檢查，B超、腹部CT、MRI檢查對(duì)判斷腫瘤大小、部位有一定價(jià)值，但均不能做確診。GIST的確診有賴于病理組織學(xué)和免疫組化檢查的結(jié)合。本組資料顯示， GIST腫瘤多為梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞組成，免疫組化結(jié)果表明： CD117和CD34陽性率分別為90.5%、80.9%。而SMA陽性率僅為33.3%，Desmin與S-100蛋白陽性率均極低，符合GIST免疫組化表達(dá)的特征。這些常用的免疫組化標(biāo)記物只能用于對(duì)GIST的確診，而無法判斷其良惡性。GIST的組織學(xué)惡性指標(biāo)以參考Fletcher等提出的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)來判斷。本組資料表明：21例GIST患者中，13例病理診斷為中風(fēng)險(xiǎn)及高風(fēng)險(xiǎn)，表現(xiàn)為腫瘤較大、生長(zhǎng)活躍、核異型、可見核分裂相、細(xì)胞密度高等。術(shù)后隨訪18例，中風(fēng)險(xiǎn)組及高風(fēng)險(xiǎn)組均行隨訪，其中有8例出現(xiàn)復(fù)發(fā)和/或轉(zhuǎn)移，有4例死亡。復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移時(shí)間為4～21個(gè)月。我們認(rèn)為,所有的胃腸道間質(zhì)瘤都應(yīng)被看作是一種低度惡性的腫瘤，臨床醫(yī)師對(duì)GIST患者應(yīng)重視隨診。

手術(shù)切除是目前治療GIST被公認(rèn)的首選方法。但因在術(shù)前GIST不易確診，加之良惡性分類存在一定的不確定性。我們認(rèn)為對(duì)于疑似GIST病例，根據(jù)其膨脹式生長(zhǎng)、有假包膜、非浸潤性、且極少淋巴轉(zhuǎn)移等生物學(xué)行為特點(diǎn)而采取不易過大的完整性切除。為減少術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，我們強(qiáng)調(diào)無瘤操作和防止腫瘤破潰，減少醫(yī)源性播散，并確定較為合理的手術(shù)范圍，完整切除腫瘤。本組對(duì)于胃部腫瘤直徑lt;5cm的胃間質(zhì)瘤行局部或楔形切除, 而gt;5cm者均行根治性胃大部切除或全胃切除。由于胃間質(zhì)瘤較少轉(zhuǎn)移,可縮小淋巴結(jié)清掃范圍。發(fā)生在小腸的間質(zhì)瘤可行腫瘤腸段切除術(shù)，腸道間質(zhì)瘤腸管應(yīng)切除gt;10cm邊緣。發(fā)生于大腸的間質(zhì)瘤可行腫瘤局部切除術(shù)。對(duì)于惡性GIST即使手術(shù)切除后，仍有較高的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。惡性間質(zhì)瘤最常見的惡性行為是局部浸潤和種植轉(zhuǎn)移，而肝轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移次之。從另一方面提示了加強(qiáng)GIST術(shù)后隨訪的重要性。

GISTs對(duì)化療或放療不敏感，近年來開始應(yīng)用格列衛(wèi)[4]治療間質(zhì)瘤，格列衛(wèi)能有效抑制酪氨酸激酶活性，導(dǎo)致細(xì)增殖受抑、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。以該藥為基礎(chǔ)的分子靶向治療已經(jīng)取代了傳統(tǒng)的放、化療。目前GIST的治療傾向于格列衛(wèi)與外科手術(shù)聯(lián)合治療。對(duì)于不能進(jìn)行手術(shù)切除的kit(CD117)受體陽性和/或發(fā)生惡性轉(zhuǎn)移的GIST，格列衛(wèi)能顯著改善癥狀[5]，因此該藥為GIST的治療帶來新的前景。

[1]Miettinen M, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors-definitionclinica，histological， immunohistochemica，and molecular genetfeatures and differential diagnosis[J]. Virchows Arch，2001， 43(1)：1-12.

[2]Fletcher CD, Berman JJ, Corless C,etal.Diagnosis of gastrointesti-nal stromal tumors： a consensus approach[J]. Hum Patho，2002，33：459-465.

[3]婁桂賢，劉敏，王鴻雁. 胃腸道間質(zhì)瘤臨床病理分析[J] . 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2003，11(4)：258-260.

[4]Deininger MW，Goldman JM，Melo JV. Themolecular biology ochronicmyeloid leukemia[J]. Blood，2000，96：3343-3356.

[5]師英強(qiáng)，杜春燕. 胃腸道間質(zhì)瘤臨床治療進(jìn)展[J]. 實(shí)用腫瘤雜志，2003，18(4)： 263-264.

[編輯] 一 凡

2009-04-28

鄧清(1972-)，男，湖北武穴人，主治醫(yī)師，碩士，從事普外科臨床工作；通訊作者：李明忠，E-mail：limzhong@sohu.com。

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2009.03.013

R735.204

A

1673-1409(2009)03-R028-02