邱美云　梁倩華

[關(guān)鍵詞] 護(hù)理文書；質(zhì)控

[中圖分類號]R197.3[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號]1674-4721（2009）02（a）-071-01

護(hù)理記錄是護(hù)士針對護(hù)理對象所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)反映，它不僅是衡量護(hù)理質(zhì)量、提供診療的依據(jù)，同時(shí)也是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》所規(guī)定的法庭依據(jù)[1]。在臨床工作中，由于護(hù)理人員工作繁忙、疲勞，記錄常流于形式，得不到預(yù)期的效果。因此，本院護(hù)理部把護(hù)理記錄作為一項(xiàng)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目來抓，在院內(nèi)成立護(hù)理病歷質(zhì)控小組（4名護(hù)長、4名護(hù)士），把持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)用于護(hù)理文書書寫的管理中，取得了滿意的效果。

1方法

護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)是新時(shí)期醫(yī)院質(zhì)量管理發(fā)展的重點(diǎn)[2]，它是以系統(tǒng)論為理論基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)持續(xù)的、全程的質(zhì)量管理?；痉椒ㄊ菓?yīng)用計(jì)劃（P）、實(shí)施（D）、檢查（C）、處理（A）4個(gè)階段不斷循環(huán)，不斷提高的螺旋式上升過程。

1.1計(jì)劃階段（P）

1.1.1調(diào)查方法2008年1月～2008年6月中內(nèi)、外、婦、兒4個(gè)科室隨機(jī)抽2名護(hù)士及15份病歷進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查和查閱并進(jìn)行資料分析。

1.1.2調(diào)查結(jié)果①對護(hù)理記錄的重要性認(rèn)識(shí)不足，普遍認(rèn)為病人能得到實(shí)際護(hù)理就是效果，寫了也沒人看，加上護(hù)士人力不足，導(dǎo)致做了不記、多記或少記，記錄日期或時(shí)間寫錯(cuò)，眉欄漏項(xiàng)、錯(cuò)頁等；②護(hù)理記錄不規(guī)范，主要有涂改、錯(cuò)別字，標(biāo)點(diǎn)符號運(yùn)用不當(dāng)，描述病情沒有運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，口語化；③記錄泛化，基礎(chǔ)理論知識(shí)的掌握和運(yùn)用能力不強(qiáng)，突出表現(xiàn)為過分繁雜或簡單化，千篇一律，不能反映個(gè)性化病情；④記錄依賴性強(qiáng)，抄襲醫(yī)療記錄，主訴、治療多，具體實(shí)施的護(hù)理活動(dòng)少，缺乏主動(dòng)思維和整理能力；⑤對潛在的法律問題評估不足，刻板照搬，盲目書寫，記錄不連貫，跨日期的護(hù)理記錄表達(dá)不清，忽略病人的個(gè)體差異，醫(yī)院的技術(shù)條件等因素；⑥護(hù)理記錄手段落后，刻意講究格式，失去真實(shí)性。

1.1.3設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)護(hù)士對護(hù)理記錄有全面的認(rèn)識(shí)，能夠正確及時(shí)書寫護(hù)理記錄，不把護(hù)理記錄當(dāng)成心中的“包袱”而被動(dòng)去完成，統(tǒng)一表格，規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，完善考核標(biāo)準(zhǔn)。

1.2執(zhí)行階段（D）

護(hù)理部重視這項(xiàng)工作，派護(hù)理骨干到上級醫(yī)院學(xué)習(xí)，請專家對全院護(hù)士多次舉辦有關(guān)法律、法規(guī)的培訓(xùn)（如《護(hù)士條例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等）。針對護(hù)理記錄中容易出現(xiàn)的問題和典型的糾紛案例進(jìn)行剖析，提高護(hù)士對護(hù)理記錄書寫重要性的認(rèn)識(shí)。

護(hù)理記錄質(zhì)控小組成員再結(jié)合反饋給每位護(hù)士，并針對存在問題組織護(hù)士自找誤區(qū)，分析、學(xué)習(xí)（學(xué)習(xí)內(nèi)容有法律、法規(guī)以強(qiáng)化法律意識(shí)，重視護(hù)士的再教育，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)水平）。

1.3檢查階段（C ）

針對目標(biāo)讓每位護(hù)士在質(zhì)控過程中能參照標(biāo)準(zhǔn)來解決小循環(huán)中的問題，各科組織護(hù)士自查，質(zhì)控小組不定期抽查護(hù)理記錄，評價(jià)護(hù)士對護(hù)理記錄的管理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)給以指導(dǎo)并定出整改措施。

1.4處理階段(A)

2008年6月，我們再次按此方法進(jìn)行調(diào)查，病歷質(zhì)控小組在調(diào)查結(jié)果的基礎(chǔ)上總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，找出此流程的優(yōu)缺點(diǎn)，將解決的問題納入規(guī)范中，未解決的問題納入下一個(gè)PDCA的循環(huán)中，使PDCA的循環(huán)不斷運(yùn)轉(zhuǎn)[3] 。

2結(jié)果

見表1。

3體會(huì)

應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的原理實(shí)施護(hù)理管理，使護(hù)理管理內(nèi)容有章可依，改進(jìn)護(hù)理項(xiàng)目的質(zhì)與量可監(jiān)控。

以人為本，全員參與的檢查方式體現(xiàn)了全員參與質(zhì)量管理的原則，有利于改變傳統(tǒng)的被動(dòng)應(yīng)付檢查的現(xiàn)象。

過程監(jiān)控是終末質(zhì)量評價(jià)的改進(jìn)，它更有助于使質(zhì)量控制關(guān)口前移[4]。

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)改變了傳統(tǒng)的事后管理的回顧性個(gè)案分析方式，而是采用持續(xù)的針對具體過程問題的質(zhì)量評估方法進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，從而提高質(zhì)量。是確保護(hù)理質(zhì)量不斷保持高水準(zhǔn)的先進(jìn)方法[5-7]。

[參考文獻(xiàn)]

[1]張曉萍.新形勢下護(hù)理記錄中的問題及管理思考[J].實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19（8）：68.

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[3]李放軍，胡立珍.PDCA循環(huán)法在護(hù)理文書管理中應(yīng)用[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20（9B）：73-74.

[4]王建榮，張黎明，馬燕蘭，等.臨床護(hù)理過程質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系的設(shè)立[J].中華護(hù)理雜志，2005，40（10）：724-726.

[5]顏坤.護(hù)理病歷中存在的問題及防范對策[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2008,5(14):149-150.

[6]沈曉華.護(hù)理文書書寫中常見缺陷原因分析及對策[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，5（26）：148-149.

[7]阿達(dá)來提·買買提.護(hù)理文書書寫存在的問題及對策[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(6):127.

（收稿日期：2008-12-09）