薛金梅　龍春雨　樊梅榮　王艷霞　張金竹

[摘要] 目的：探討心房纖顫患者運(yùn)用華法林的安全及有效性。方法：對(duì)56例心房纖顫患者運(yùn)用華法林的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：56例心房纖顫患者中，有1例出現(xiàn)嚴(yán)重的出血而停藥，1例死亡，其余均堅(jiān)持服用，無(wú)1例出現(xiàn)栓塞性事件。結(jié)論：運(yùn)用華法林預(yù)防腦栓塞是安全有效的。

[關(guān)鍵詞] 華法林；心房纖顫；腦栓塞

[中圖分類號(hào)] R541.7+5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]1674-4721（2009）01（a）-018-02

心房纖顫（簡(jiǎn)稱房顫）作為臨床上最常見(jiàn)的持續(xù)性心律失常，最大的危害就是使患者血栓栓塞和卒中的危險(xiǎn)性增加。一旦發(fā)生卒中，將嚴(yán)重影響患者的生命和生活質(zhì)量，因此，預(yù)防卒中的發(fā)生備受臨床關(guān)注。而華法林抗凝治療是主要的預(yù)防手段，它可使房顫患者的卒中危險(xiǎn)顯著減少約2/3[1-3]。但由于華法林的治療窗窄，用藥過(guò)程中需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，藥物的藥理學(xué)復(fù)雜，如果監(jiān)測(cè)不當(dāng)，可導(dǎo)致致命性的出血，因此使醫(yī)生和患者不愿進(jìn)行抗凝治療[4]。本文對(duì)56例房顫患者進(jìn)行了口服華法林抗凝治療，現(xiàn)對(duì)其臨床資料報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1病例選擇

選擇2003年2月～2008年10月我院住院和門(mén)診就診的房顫患者56例，男38例，女18例，年齡60～86歲，平均年齡（69.57±5.32）歲。所有入選患者均經(jīng)心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)有房顫，病程≥1個(gè)月，選擇適宜華法林抗凝治療者[5]：①有任何一種高危因素（腦卒中史、短暫性腦缺血、其他部位動(dòng)脈栓塞）、二尖瓣狹窄、人工心臟瓣膜；②有1項(xiàng)及以上中危因素，年齡≥75歲、高血壓、心力衰竭、左室收縮功能受損（LVEF≤35%或左室短軸縮短率<25%）或糖尿病。且心功能1～3級(jí)，血壓控制在<160/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，無(wú)抗凝禁忌證。

1.2方法

對(duì)所有抗凝患者均進(jìn)行教育，告知他們抗凝治療的意義，及遇到任何部位出血時(shí)均應(yīng)及時(shí)前來(lái)就診，不隨便自服其他藥物。在應(yīng)用華法林之前監(jiān)測(cè)INR，對(duì)年齡≥75歲患者采用低強(qiáng)度抗凝治療，INR為1.6～2.5；對(duì)年齡﹤75歲患者采用高強(qiáng)度抗凝治療，INR為2.5～3.5。華法林1.5 mg/d起始，統(tǒng)一于每天下午17∶00給藥，開(kāi)始7 d，每日測(cè)定INR，于每日凌晨6∶30空腹抽取靜脈血，監(jiān)測(cè)INR值。根據(jù)INR測(cè)定值調(diào)整華法林劑量，每次加減量為0.25～0.5 mg。若INR連續(xù)2 d穩(wěn)定在2.0～3.0之間，隔3 d進(jìn)行復(fù)測(cè)，2周后，監(jiān)測(cè)次數(shù)逐漸減少到每月1次。

1.3觀察指標(biāo)

詳細(xì)記錄每位患者INR到目標(biāo)值時(shí)的華法林劑量、INR的數(shù)值、中樞性栓塞、周圍性栓塞、藥物的安全性指標(biāo)（出血、皮疹、胃腸道不適等）及死亡事件的發(fā)生。

2結(jié)果

2.1華法林用量

本組56例患者中，除2例未堅(jiān)持服用華法林外，其余均堅(jiān)持服用，華法林維持量為(3.0±0.5) mg/d。

2.2并發(fā)癥

本組56例患者中，在5年隨訪中，無(wú)1例出現(xiàn)周圍性栓塞及中樞性栓塞事件，無(wú)致命性腦出血事件的發(fā)生，只有1例因胃腸道不良反應(yīng)導(dǎo)致消化道出血而停用華法林，有6例出現(xiàn)牙齦出血，調(diào)整華法林劑量后，出血停止。有5例出現(xiàn)皮下瘀點(diǎn)、瘀斑，經(jīng)調(diào)整華法林劑量后，瘀點(diǎn)、瘀斑消失。有1例因基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，心力衰竭加重?fù)尵葻o(wú)效死亡。

3討論

眾所周知，華法林是通過(guò)拮抗維生素K、使維生素K依賴性凝血因子(凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)無(wú)法活化而達(dá)到抗凝目的。目前，它是國(guó)內(nèi)外房顫患者預(yù)防栓塞性事件的主要藥物。它的抗凝作用受到許多環(huán)境因素如藥物、飲食、各種疾病狀態(tài)的影響[6]，因此應(yīng)用華法林的患者再加用或停用任何西藥或草藥期間，應(yīng)更頻繁的檢測(cè)INR。這就需要醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的說(shuō)明。多個(gè)臨床試驗(yàn)的薈萃分析表明，應(yīng)用劑量調(diào)整的華法林（保持INR在2.0～3.0）抗凝可使房顫患者血栓栓塞事件下降68%，而用阿司匹林僅能使栓塞率降低22%[7]。然而，盡管華法林可以有效減少房顫患者的卒中危險(xiǎn)，但國(guó)內(nèi)外應(yīng)用華法林抗凝很是不足，在我國(guó)僅有6.6%房顫患者長(zhǎng)期應(yīng)用華法林抗凝[8]。造成這種現(xiàn)象的主要原因有[4]：醫(yī)師對(duì)房顫卒中危險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)和重視不足；醫(yī)師和患者對(duì)出血不良反應(yīng)有顧慮和恐懼；用藥經(jīng)驗(yàn)不足；需要檢測(cè)、使用麻煩，因而使患者的依從性差。但實(shí)際研究顯示，只要調(diào)整INR在2.0～3.0，華法林可安全用于包括90歲以上的各年齡段房顫患者，其輕微出血風(fēng)險(xiǎn)與應(yīng)用阿司匹林相比并無(wú)明顯差別，顱內(nèi)出血等致命性高風(fēng)險(xiǎn)更是微乎其微[9]。

本研究通過(guò)對(duì)56例房顫患者進(jìn)行回顧性研究分析，沒(méi)有1例栓塞性事件的發(fā)生?？梢?jiàn)，應(yīng)用華法林能明顯降低栓塞性事件的發(fā)生，雖有1例患者死亡，但與應(yīng)用華法林無(wú)關(guān)。沒(méi)有嚴(yán)重出血事件的發(fā)生。雖然有牙齦出血和皮下出血，但經(jīng)過(guò)華法林劑量調(diào)整后，出血均消失。因此運(yùn)用華法林抗凝治療是安全有效的。在華法林抗凝治療過(guò)程中應(yīng)該作如下幾點(diǎn)防范：①應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)生和患者對(duì)抗凝知識(shí)的培訓(xùn)，使醫(yī)生和患者了解抗凝治療的重要性和必要性。②需要組建血栓防治門(mén)診和完整的服務(wù)體系，規(guī)范臨床用藥，實(shí)現(xiàn)抗凝治療的有效監(jiān)測(cè)。③初始劑量應(yīng)從小劑量開(kāi)始。④需要與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，應(yīng)咨詢醫(yī)生，更頻繁地監(jiān)測(cè)INR。⑤有出血跡象時(shí)，應(yīng)到抗栓門(mén)診指導(dǎo)治療。

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（收稿日期：2008-12-16）