呂樹錚

[關(guān)鍵詞] 冠心病；治療指南；療效

[中圖分類號] R541.4 [文獻標(biāo)識碼]A [文章編號]1674-4721（2009）02（a）-008-02

冠心病治療指南中所建議的診斷方針與治療策略均是得到了目前最有力證據(jù)和專家的支持。隨著證據(jù)的積累和觀念的更新，2008年有關(guān)指南起草委員會對相關(guān)指南進行了更新。

1 ACCP-8版抗栓和溶栓指南中冠心病的一二級預(yù)防[1]

美國胸科醫(yī)師學(xué)會(ACCP)近日公布了2008年抗栓及溶栓指南(第8版，即ACCP-8)，新版指南一大亮點是對氯吡格雷抗栓價值的再認(rèn)知，同時，對三聯(lián)抗栓及阿司匹林的研究也有新進展。其繼續(xù)強調(diào)對于中危以上患者75-100 mg/d阿司匹林治療。對于有癥狀的冠狀動脈疾病患者，建議聯(lián)合使用阿司匹林（75~100 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）(2/B級)。對于心肌梗死后的高危和低?；颊?，推薦長期（4年）應(yīng)用高強度的口服VKAs (目標(biāo)INR3.5；3.0~4.0)不聯(lián)合阿司匹林，或中等強度的口服VKAs (目標(biāo) INR，2.5；2.0~3.0)聯(lián)用阿司匹林 (兩者均屬2B級)。建議裸支架術(shù)后氯吡格雷應(yīng)用4周，藥物洗脫支架術(shù)后氯吡格雷應(yīng)用1年（2/C級），如無出血并發(fā)癥，建議長期使用雙重抗血小板藥物。對于行CABG的冠心病患者，推薦使用阿司匹林75~100 mg/d(1/A級)無限期使用，建議術(shù)后服用阿司匹林(2/A級)。對于行支架置入術(shù)同時存在維生素K拮抗劑(VKA)應(yīng)用強適應(yīng)證的患者，如合并心房顫動、機械瓣置換術(shù)后或其他適應(yīng)證需長期口服VKA者，建議應(yīng)用三聯(lián)抗栓治療(2/C級)。本指南不推薦西諾他唑及雙嘧

達莫作為抗血小板藥物應(yīng)用。

2 ACCP-8版抗栓和溶栓指南中NSTE ACS抗栓治療[1]

ACCP在今年6月頒布的第8版抗栓和溶栓指南(ACCP-8)中為NSTE ACS的抗栓治療另辟章節(jié)，以強調(diào)該疾病的重要性，更好地指導(dǎo)NSTE ACS的規(guī)范化抗栓治療。與剛剛頒布的NSTE ACS指南相似，強調(diào)了積極的雙重抗血小板治療和負(fù)荷量的意義。對于NSTE ACS中、高?；颊叩脑缙谥委?，推薦在應(yīng)用阿司匹林及肝素的基礎(chǔ)上，加用eptifibatide或tirofiban（1A級）。對于NSTE ACS患者，不推薦早期應(yīng)用阿昔單抗治療，除非已明確冠狀動脈解剖情況，并擬于24小時內(nèi)實行PCI（1A級）。對于NSTE ACS患者，推薦未用肝素治療的患者在應(yīng)用抗血小板治療的基礎(chǔ)上，同時短期應(yīng)用UFH（1A級）。對于應(yīng)用GPIIb/IIIa抑制劑作為上游治療的NSTE ACS患者，建議抗凝治療首選LMWH而非UFH。

3 ACCP-8版抗栓和溶栓指南中STEMI的溶栓治療[1]

與美國胸科醫(yī)師學(xué)會第7版指南(ACCP-7)相比，第8版指南(ACCP-8)中關(guān)于急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)的建議繼續(xù)強調(diào)在灌注治療的時間和治療方式的合理選擇。除強調(diào)溶栓治療外，突出了直接經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)的作用。此外，ACCP-8更加關(guān)注溶栓治療的安全性，在輔助治療中也更加關(guān)注患者的年齡及腎功能，強調(diào)根據(jù)年齡等因素調(diào)整用藥劑量。對于癥狀持續(xù)≤6 h的患者，推薦給予阿替普酶(1A級)或替奈普酶(1A級)，同時認(rèn)為瑞替普酶優(yōu)于鏈激酶(2B級)。

推薦雙重抗血小板治療和負(fù)荷量的應(yīng)用，75歲以下、接受溶栓藥物或未接受再灌注治療者，氯吡格雷的負(fù)荷劑量為300 mg(口服)，>75歲者負(fù)荷劑量為75 mg(口服)，繼之每日口服75 mg至28 d(1A級)。

對未接受再灌注治療的患者（1A級）以及接受溶栓治療但無抗凝指征的急性STEMI患者（1B級），均推薦應(yīng)用磺達肝癸鈉。

對于接受溶栓治療并有抗凝指征的急性STEMI患者，可考慮以磺達肝癸鈉(方案同前)作為UFH的替代治療(2B級)。對于接受直接PCI的急性STEMI患者，不推薦應(yīng)用磺達肝癸鈉(1A級)。

對于接受鏈激酶治療的急性STEMI患者，建議不用比伐盧定作為UFH的替代治療 (2B級)。

GPⅡb/Ⅲa抑制劑：對于急性STEMI患者，不推薦使用標(biāo)準(zhǔn)劑量阿昔單抗和半量瑞替普酶或替奈普酶與低劑量靜脈UFH聯(lián)合應(yīng)用，推薦應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量的瑞替普酶或替奈普酶(1B級)。對于急性STEMI患者，建議不要聯(lián)合應(yīng)用鏈激酶與GPⅡb/Ⅲa抑制劑(2B級)。

對于急性STEMI并接受直接PCI(置入或未置入支架)的患者，推薦應(yīng)用阿昔單抗(1B級)。對于將要接受直接PCI的急性STEMI患者，建議在冠脈造影前給予GPⅡb/Ⅲa抑制劑(2B級)。

新版指南專辟章節(jié)介紹了新型抗栓藥物，其中新型抗血小板藥物、新型抗凝藥物、新型溶栓藥物，這些新藥較傳統(tǒng)抗栓藥物有一定優(yōu)勢。

4 2008更新版 ESC STEMI指南[2]

與2003年相比，2008 ESC的STEMI指南做了如下更新：①統(tǒng)一建立不同級別醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，便于入院前的處理和利用該系統(tǒng)進行高效急救處理；②建立直接PCI和溶栓治療的選擇標(biāo)準(zhǔn)；③抗血栓聯(lián)合治療；④對未進行直接PCI的患者實施血管造影檢查；⑤加強二級預(yù)防。

本次ESC對2007年的MI定義作出修改。新的定義不但是基于不同的方法發(fā)現(xiàn)心肌細(xì)胞死亡，同時在MI分類中也引進了血管重建的概念。MI具體分為如下6型:①自發(fā)性MI：主要因自發(fā)性冠脈事件所引發(fā)。②繼發(fā)性MI:主要由于供氧供血失調(diào)所至的MI。③伴有心肌缺血或冠脈內(nèi)血栓的心源性猝死型MI。④a.PCI相關(guān)的MI；b.支架內(nèi)血栓相關(guān)的MI。⑤CABG相關(guān)的MI。 MI新的分型集中顯示了因不同的診斷技術(shù)而確斷的MI（心電圖，心肌標(biāo)志物，影像），還強調(diào)了不同的MI情況，如過去有MI史或再次MI。MI新定義中還包括了血管重建性MI（CABG或PCI），特別強調(diào)了PCI后支架內(nèi)血栓。

指南根據(jù)患者首診時的病情給予分類，根據(jù)類型選擇相應(yīng)的治療（用流程圖，數(shù)字等對此進行了詳盡說明）。若直接PCI有可能在兩個小時內(nèi)進行，則應(yīng)首選PCI；強調(diào)了轉(zhuǎn)運PCI的作用，同時指出即使溶栓治療成功后，患者仍應(yīng)例行血管造影，以便決定下一步的治療方案。

仍然強調(diào)急診PCI治療應(yīng)輔以阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素和GPⅡb/ Ⅲa受體拮抗劑（優(yōu)選Abciximab）；不建議應(yīng)用磺達肝癸和低分子肝素；有研究提示比伐盧定并不優(yōu)于肝素和GPⅡb/ Ⅲa受體拮抗劑。

除非心源性休克，急診PCI 不應(yīng)干預(yù)非梗死相關(guān)動脈。不建議實施易化PCI。補救PCI用于臨床和心電圖提示溶栓失敗的大面積心肌梗死患者此外，指南還提供了最新的關(guān)于在PCI、溶栓后、或未進行再灌注治療患者氯吡格雷負(fù)荷劑量和維持劑量使用的建議。同時有康復(fù)、二級預(yù)防和長期護理的詳細(xì)章節(jié)。

2008 ESC STEMI指南對雙重抗血小板治療推薦意見也是很積極的：急性期STEMI無論采取何種治療措施（包括直接PCI、溶栓或未進行再灌注治療），均應(yīng)給予氯吡格雷治療，年齡≤75歲的患者給予氯吡格雷負(fù)荷量（Ⅰ/B），年齡＞75歲的患者給予氯吡格雷維持量（Ⅱa/B）；在長期治療（二級預(yù)防）中均給予氯吡格雷75 mg/d治療12個月（Ⅱa/C）。對于阿司匹林禁忌的患者，均給予氯吡格雷75 mg/d治療（Ⅰ/B）。

冠心病指南很好地總結(jié)了近幾年冠心病基礎(chǔ)、臨床與人群研究領(lǐng)域的進展，并進行了重要的更新，提出了更有臨床意義并切實可行的診斷與治療建議。目前我國正在組織相關(guān)專家收集循證醫(yī)學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)上，參考國外廣泛采用的指南，如美國心臟病學(xué)院（ACC）/美國心臟協(xié)會（AHA）修訂的指南及歐洲心臟病學(xué)會（ESC）指南，結(jié)合我國實際情況制訂適合我國冠心病介入治療指南，這將對我國冠心病的防治工作具有重要指導(dǎo)意義。醫(yī)務(wù)工作者亦亟需加強遵循指南進行臨床實踐的意識，同時結(jié)合病人的具體實際情況，才能使療效得以真正的改善，使患者真正獲益！

[參考文獻]

[1]Jack Hirsh, Gordon Guyatt, Gregory W. Albers, et al. American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition)[J]. CHEST, 2008,133:71S-105S.

[2]Frans Van de Werf, Jeroen Bax, Amadeo Betriu, et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation[J].European Heart Journal,2008,29:2909-2945.

（收稿日期：2008-12-24）