高　健　趙　彥

糖尿病是一組以慢性血葡萄糖水平增高為特征的代謝疾病群[1]。隨著生活水平的提高，人們飲食、生活習(xí)慣的現(xiàn)代化以及人口老齡化，糖尿病已成為繼心血管病和腫瘤之后的第三大非傳染病。Ⅱ型糖尿病的病因復(fù)雜，迄今尚無根治手段，但隨著對Ⅱ型糖尿病認(rèn)識的不斷深入，再結(jié)合Ⅱ型糖尿病的病理特點，其治療理念也發(fā)生了很大的變化。新的治療理念更接近疾病的本質(zhì)，其核心內(nèi)容是強(qiáng)調(diào)早期、聯(lián)合、強(qiáng)化和保護(hù)胰島細(xì)胞。

1從單純降糖治療到全面防治心血管危險因素

現(xiàn)已知道，糖尿病患者往往聚集了眾多的心血管危險因素，包括高血糖、血脂紊亂、高血壓、腹型肥胖、高血凝及慢性炎癥狀態(tài)等，這些危險因素促進(jìn)了動脈粥樣硬化的形成。所以，對于Ⅱ型糖尿病的治療，僅僅控制血糖是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，應(yīng)當(dāng)針對各種心血管危險因素實施全面控制，以達(dá)到減少糖尿病慢性并發(fā)癥，改善患者預(yù)后的目的。因此，Ⅱ型糖尿病防治新策略應(yīng)該是全面防治心血管并發(fā)癥因素。美國國家膽固醇教育計劃 (NCEP)專家委員會頒布的成人治療組第三次報告(ATP Ⅲ)指南將糖尿病列為冠心病的等危癥[2]。同時美國心臟病協(xié)會(AHA)也提出糖尿病是一種心血管疾病。所以，近幾年美國糖尿病協(xié)會(ADA)提出治療糖尿病的目標(biāo)：①減少心血管和微血管并發(fā)癥。②控制糖代謝和脂代謝。③增加胰島素的敏感性質(zhì)。④保護(hù)及提高B細(xì)胞的功能。

2從單藥治療向早期聯(lián)合用藥治療轉(zhuǎn)變

英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)[3]經(jīng)驗顯示Ⅱ型糖尿病要長期保持血糖良好控制(HbA1c<7%)十分因難。采用單一療法治療3年后能達(dá)此標(biāo)準(zhǔn)僅50％，而9年后則降低至25％，比較不同單一療法9年的達(dá)標(biāo)率為：飲食控制9％，二甲雙胍18％，磺脲類24％，胰島素28％，而兩種或兩種以上的方法聯(lián)合應(yīng)用均可將療效提高到42％。這充分說明隨著病程的延長，任何單一治療均難以達(dá)到血糖長期良好控制，而需要采用多種治療方法。所以我們應(yīng)該在糖尿病早期采取積極聯(lián)合治療的方案，即在單一藥物的半量（最大允許劑量的一半）不能使血糖得到滿意控制時，采取非同類藥物聯(lián)合應(yīng)用，使血糖快速并持久達(dá)標(biāo)。早期聯(lián)合用藥的好處是可以充分發(fā)揮不同藥物之間的協(xié)同作用，減少因各自藥物劑量過大可能導(dǎo)致的不良反應(yīng)。

3改善胰島素抵抗

自1995年提出糖尿病、高血壓、高血脂、冠心病、肥胖等的病理基礎(chǔ)都基于胰島素抵抗，并發(fā)現(xiàn)Ⅱ型糖尿病92％以上都有胰島素抵抗以來，對傳統(tǒng)的先用磺脲藥、雙胍藥，療效欠佳時再聯(lián)用胰島素增敏藥的治療理念進(jìn)行了改進(jìn)，提出了對Ⅱ型糖尿病的治療，應(yīng)從降糖為主轉(zhuǎn)向改善胰島素抵抗為主，全面防治并發(fā)癥的新策略。這其中首推噻唑烷二酮類胰島素增敏劑，如羅格列酮、匹格列酮，本品具有降糖降壓改善致粥樣硬化相，降低胰島水平提高胰島敏感性并有保護(hù)胰島β細(xì)胞的功能作用。該類藥物臨床應(yīng)用耐受性良好，不增加肝臟毒性反應(yīng)危險，可以安全用于治療Ⅱ型糖尿病。但有潛在心功能不良者慎用。實際上行之有效的低糖、低脂肪、控制總熱量的飲食療

法，持之以恒的運(yùn)動療法，對增強(qiáng)胰島素敏感性也有十分重要的作用。

4胰島素的應(yīng)用

Clark[2]指出“Ⅱ型糖尿病的自然病程是β細(xì)胞的逐漸衰竭，因此最終每個病人均需使用胰島素（單用或與口服降糖藥合用）始能保持血糖嚴(yán)格控制”。由于胰島素抵抗持續(xù)存在，β細(xì)胞功能隨著病程發(fā)展呈進(jìn)行性下降。英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)長期縱向觀察的結(jié)果亦清楚的顯示了這一規(guī)律性，所以目前主張Ⅱ型糖尿病患者早期應(yīng)用胰島素強(qiáng)化治療，這樣可以糾正內(nèi)源性胰島素的相對不足，降低高血糖對B細(xì)胞的毒性作用，減輕胰島β細(xì)胞的負(fù)擔(dān)，使受損的胰島β細(xì)胞得以休息和恢復(fù)，提高自身胰島素分泌功能，另外，通過解除“糖毒性”和“脂毒性”，改善周圍組織對胰島素的敏感性，減少或延緩糖尿病的各種并發(fā)癥發(fā)生。同時胰島素還有保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞功能和抑制炎癥反應(yīng)的作用。2004年ADA年會上指出外源性高胰島素血癥并不致動脈粥樣硬化，相反降低血糖外還通過抑制炎癥反應(yīng)和保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞功能達(dá)到抗動脈粥樣硬化效應(yīng)。

5保護(hù)胰島β細(xì)胞

胰島功能衰減是Ⅱ型糖尿病病情惡化的重要標(biāo)志，在治療中除了注重血糖達(dá)標(biāo)外，還應(yīng)保護(hù)胰島功能。英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)[3]證實了無論采用什么治療方式都不能阻止患者胰島β細(xì)胞功能障礙的進(jìn)行性發(fā)展，隨著病程的延長血糖將不再容易控制，單一藥物控制血糖的效果也不會太理想。糖化血紅蛋白(HbA1c)在7.0％以下者于第3年為1/2，第6年為1/3，第9年1/5。以往在治療糖尿病時，為了追求快速降糖效果，往往選用長效、強(qiáng)效胰島素促泌劑，這種治療模式不利于對胰島β細(xì)胞的保護(hù)，反而會加速胰島功能衰竭，最終導(dǎo)致藥物繼發(fā)性失效。臨床上我們可以通過以下措施延緩或避免β細(xì)胞的過快、過早衰竭：①長期理想控制血糖。②避免長期大劑量應(yīng)用胰島素促分泌劑，尤其是強(qiáng)效刺激劑（如優(yōu)降糖）。③合理應(yīng)用改善胰島素抵抗和減輕“脂毒性”的藥物，如噻唑烷二酮類藥物。④提倡使用早時相胰島素促泌劑。⑤早期聯(lián)合應(yīng)用口服降糖藥物。⑥早期聯(lián)合或換用胰島素治療。

6從“重治輕防”向“防治并重”轉(zhuǎn)變

當(dāng)前在糖尿病防治工作中存在著較普遍的問題是重治療輕預(yù)防。我國大慶[2]1997年報告了運(yùn)動和飲食加運(yùn)動治療6年使糖尿病下降46％和42％；芬蘭2001年報告的FDPS結(jié)果顯示嚴(yán)格的飲食和運(yùn)動干預(yù)4年使總體糖尿病風(fēng)險下降58％。通過對這類高危人群進(jìn)行早期干預(yù)（生活方式干預(yù)或藥物干預(yù)），可以有效減輕胰島素抵抗，保護(hù)胰島β細(xì)胞功能延緩或中斷病程的進(jìn)展，從而達(dá)到減少心血管并發(fā)癥的危險性和治療糖尿病的目的。循證醫(yī)學(xué)試驗也證實：生活方式干預(yù)比藥物干預(yù)更為有效，也更經(jīng)濟(jì)，值得大力提倡。所以我們主張：讓糖尿病患者從發(fā)現(xiàn)糖尿病的那一天起就要開始并發(fā)癥的預(yù)防與治療。

參考文獻(xiàn)

1葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.787

2李秀鈞.代謝綜合征－胰島素抵抗綜合征[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.282

3UK Prospevtive Diabetes Study (UKPDS) Group:Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with tyde 2 diabetes (UKPDS 33).Lancet,1998,352:837-853

（收稿日期：2008-03-07）