馮可杰　何正光　鄭金菊　張　姬　柴　華

[摘要] 目的：探討循證護(hù)理在肝硬化肝性腦病護(hù)理中的應(yīng)用。方法：回顧分析2005年7月～2008年6月，對(duì)我科收治的78例肝硬化肝性腦病(HE)患者，觀察采用循證護(hù)理的工作方法在預(yù)防肝昏迷方面的效果。結(jié)果：對(duì)78例肝性腦病患者采用循證護(hù)理的方法，取得了滿意效果。結(jié)論：通過(guò)運(yùn)用循證護(hù)理的工作方法，可促使肝硬化肝性腦病昏迷患者蘇醒，降低病死率。

[關(guān)鍵詞] 肝硬化；肝性腦病；循證護(hù)理

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.5[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1673-7210（2009）02（a）-094－０1

循證護(hù)理是指護(hù)理工作者采用最佳的可獲得的證據(jù)，結(jié)合自己的專(zhuān)業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)，充分考慮患者的愿望和需求做出臨床護(hù)理決策的過(guò)程[1]。2005年7月～2008年6月，對(duì)收治的78例肝硬化肝性腦病(HE)患者在預(yù)防肝昏迷方面實(shí)施循證護(hù)理，取得了滿意效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

78例肝性腦病患者中男52例，女26例，年齡22～78（54.3）歲。按肝性腦病分期標(biāo)準(zhǔn)[2]：Ⅰ期(前驅(qū)期)19例，Ⅱ期(昏迷前期)25例，Ⅲ期(昏睡期)24例，Ⅳ期(昏迷期)10例。

1.2循證護(hù)理實(shí)踐

1.2.1循證問(wèn)題對(duì)病情變化，包括意識(shí)、瞳孔、生命體征、嘔血與黑便、尿量、心電監(jiān)測(cè)、各種檢驗(yàn)結(jié)果等進(jìn)行監(jiān)測(cè)并記錄。

1.2.2循證支持

1.2.2.1在嚴(yán)重肝病有腹腔積液形成時(shí)，大劑量應(yīng)用利尿劑、大量多次放腹腔積液、長(zhǎng)期低鹽飲食、嘔吐、腹瀉、上消化道出血等均可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。低血鉀可引起堿中毒，利于氨的吸收和通過(guò)血-腦脊液屏障。低血鈉可能影響細(xì)胞內(nèi)外滲透壓而導(dǎo)致腦水腫，誘發(fā)HE[3]。

1.2.2.2肝功能不全時(shí)，攝入過(guò)多的蛋白質(zhì)可加重肝臟的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致血氨增高，促使肝臟趨于衰竭而出現(xiàn)肝性腦病。

1.2.2.3嚴(yán)重肝病時(shí)患者機(jī)體免疫功能下降，極易并發(fā)各種感染。感染又加重肝臟損害，增加組織分解代謝，產(chǎn)氨增加，發(fā)熱及缺氧增加大腦對(duì)氨毒性的敏感性而誘發(fā)HE[4]。

1.2.2.4消化道出血所致的腸道積血在分解時(shí)產(chǎn)生大量的氨，通過(guò)腸道吸收，促使HE發(fā)生。另外，出血致有效循環(huán)血量減少，使大腦供血供氧不足，進(jìn)一步促使HE的發(fā)生和發(fā)展。

1.2.3護(hù)理干預(yù)

1.2.3.1糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。對(duì)水腫和腹腔積液患者，避免快速利尿和大量放腹腔積液。當(dāng)有大量腹腔積液嚴(yán)重影響患者的呼吸和循環(huán)功能，致心悸、氣促、腹脹等癥狀加重而使用利尿劑效果不佳時(shí)，可協(xié)助醫(yī)生排放腹腔積液，以改善心肺及腎功能。在放腹腔積液的過(guò)程中要注意心率、血壓及意識(shí)的變化，如出現(xiàn)嗜睡、表情淡漠或煩躁不安、幻覺(jué)、撲翼樣震顫等，應(yīng)疑為肝昏迷前兆，立即停止排放腹腔積液，給以相應(yīng)的處理。放腹腔積液時(shí)應(yīng)邊放邊束緊腹帶。利尿時(shí)應(yīng)注意保鉀和排鉀利尿劑交替使用，以防發(fā)生低血鉀。同時(shí)防止大量輸液，過(guò)多液體可引起低血鉀、稀釋性低血鈉、腦水腫等，從而加重肝性腦病。嚴(yán)格控制液體輸入速度。定期測(cè)血電解質(zhì)，并及時(shí)給予補(bǔ)充。

1.2.3.2飲食控制。當(dāng)患者有肝性腦病傾向時(shí)，應(yīng)進(jìn)低蛋白飲食，每日蛋白攝入量＜30 g，以植物性蛋白為主，不用動(dòng)物性蛋白。以碳水化合物為主要食物，脂肪盡量少用。食物中要含有豐富的維生素，如維生素C、維生素B族、維生素K等，但不宜用維生素B6，因其可使多巴轉(zhuǎn)為多巴胺，影響多巴進(jìn)入腦組織，減少中樞神經(jīng)的正常傳導(dǎo)遞質(zhì)。已發(fā)生肝性腦病的患者應(yīng)禁食蛋白質(zhì)。給予清淡、易消化流質(zhì)或半流質(zhì)無(wú)渣飲食，如藕粉、面條、稀飯、酸性果汁和水果，保持腸道酸性環(huán)境。此外，應(yīng)忌酒，避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬或辛辣的刺激食物，以防因曲張的食道、胃底靜脈破裂而引起大出血。

1.2.3.3預(yù)防和控制各種感染。對(duì)于肝硬化患者出現(xiàn)的各種感染必須早期診斷、早期治療，根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選擇敏感抗生素，避免應(yīng)用對(duì)肝臟有損害的抗生素。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、無(wú)菌技術(shù)操作，加強(qiáng)口腔、皮膚、泌尿道的護(hù)理。

1.2.3.4預(yù)防和及時(shí)處理上消化道出血。對(duì)于肝硬化患者，尤其伴有食管胃底靜脈曲張的患者，應(yīng)避免進(jìn)食粗糙、刺激性強(qiáng)的食物，同時(shí)應(yīng)口服普萘洛爾、硝苯地平等藥物，降低門(mén)脈壓。對(duì)門(mén)脈高壓患者給予及時(shí)治療，一旦出血立即采取有效止血措施，及時(shí)補(bǔ)充新鮮血液;出血停止后采用生理鹽水或弱酸性溶液清理腸內(nèi)積血，以減少氨的產(chǎn)生和吸收。止血后及時(shí)清除腸道積血。

2結(jié)果

對(duì)78例肝性腦病患者采用循證護(hù)理的方法，取得了滿意效果，71例完全清醒，7例昏迷未醒。

3護(hù)理體會(huì)

肝硬化合并肝性腦病發(fā)生多有誘因可循，且肝功能越差，肝性腦病程度越深，病死率越高。若治療和護(hù)理措施不及時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致肝昏迷的發(fā)生危及生命。循證護(hù)理的開(kāi)展，使護(hù)理活動(dòng)由被動(dòng)變主動(dòng)，通過(guò)深入細(xì)致地開(kāi)展護(hù)理活動(dòng)，不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，減少HE的發(fā)生，促使昏迷患者蘇醒，降低病死率。使護(hù)理人員在提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，也提高了綜合素質(zhì)[5]。

[參考文獻(xiàn)]

[1]劉建平.循證護(hù)理學(xué)方法與實(shí)踐[M].北京:科學(xué)出版社,2007.7.

[2]葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.458.

[3]朱錦宏,阮冰.肝硬化腹腔積液并發(fā)低鈉血癥臨床分析[J].肝臟,2000,7:140-141.

[4]陶亞軍.肝性腦病56例臨床分析[J].臨床中老年保健,2003,6(1):43.

[5]廖巧玲,蔣可松.上消化道出血的搶救觀察與護(hù)理[J].河北醫(yī)學(xué),2007,13(5):612.

（收稿日期：2008-10-30）