周　紅

[關(guān)鍵詞] 甲氨蝶呤；輸卵管妊娠；肌肉注射

[中圖分類(lèi)號(hào)] R714.22 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1674-4721（2009）01（a）-080-02

我院2005年2月～2007年12月采用甲氨蝶呤40 mg隔日肌內(nèi)注射5次，整個(gè)療程10 d，治療輸卵管妊娠58例，成功46例占78%，失敗12例占22%，療效肯定，副反應(yīng)輕微，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

2005年2月～2007年12月我院收治的未破裂型輸卵管妊娠58例。其診斷依據(jù)為病史、婦科檢查、血HCG及B超檢查?；颊吣挲g21～38歲，停經(jīng)36～69 d。腹痛37例，陰道不規(guī)則流血51例，附件包塊36例；32例經(jīng)診刮均未見(jiàn)絨毛；有8例病理提示內(nèi)膜腺體呈A-S反應(yīng)；7例B超檢測(cè)提示輸卵管中有孕囊；其中5例有前次異位妊娠手術(shù)史，3例為原發(fā)性不孕，3例未婚，5例婚后未育，2例繼發(fā)性不孕，放置節(jié)育環(huán)16例。甲氨蝶呤治療的指征：①生命體征平穩(wěn)，無(wú)腹腔內(nèi)活動(dòng)性出血的表現(xiàn)；②經(jīng)B超檢查，異位妊娠的包塊直徑＜5 cm；③血HCG＜22 μg/L；④肝腎功能正常，外周血白細(xì)胞≥3.5×10⁹/L，血小板≥100×10⁹/L。

1.2方法

診斷明確者用甲氨蝶呤40 mg，隔日1次肌內(nèi)注射，10 d為1個(gè)療程。未口服升白細(xì)胞及保肝藥，不用甲酰四氫葉酸解毒。用藥后記錄腹痛、陰道流血情況，每3天檢測(cè)HCG、盆腔包塊，用藥2周后復(fù)查肝腎功能，同時(shí)密切觀(guān)察記錄服用MTX副反應(yīng)。

1.3 失敗標(biāo)準(zhǔn)

以接受MTX治療后發(fā)生腹痛加劇，血β-hCG不下降或增高；B超檢查示盆腔包塊未縮小或增大；后穹窿積液增多，予剖腹探查為失敗。

1.4成功標(biāo)準(zhǔn)

臨床癥狀消失；血β-hCG降至正常；異位妊娠病灶不再擴(kuò)大或縮小或消失；孕囊明顯縮小或消失。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1 一般情況

本組46例成功，成功率78%;12例失敗改為手術(shù)，失敗率22%。成功的46例中患者中，5例有前次妊娠手術(shù)史，均保守治療成功。治療成功組與失敗組在年齡、孕次、產(chǎn)次、治療前出血、后穹窿液平、包塊直徑無(wú)明顯差異;在停經(jīng)天數(shù)、治療后包塊直徑變化、血β-hCG值、治療后1周β-hCG下降率等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

2.2副反應(yīng)

58例中3例出現(xiàn)輕度口腔潰瘍；1例用藥后白細(xì)胞降至3.1×10⁹/L，但很快恢復(fù)；1例出現(xiàn)短暫性SGPT升高，但也很快恢復(fù)；1例惡心嘔吐等消化道癥狀明顯，予對(duì)癥處理后減輕。

3討論

近10余年異位妊娠率不斷升高，占妊娠總數(shù)的2%[1]。隨著快速、敏感的β-hCG檢驗(yàn)技術(shù)及B超技術(shù)的發(fā)展，相當(dāng)一部分的異位妊娠在早期即可獲得明確診斷，為臨床藥物治療異位妊娠創(chuàng)造了很好的條件。其中MTX保守治療的應(yīng)用比較廣泛，療效肯定。雖然國(guó)內(nèi)外報(bào)道[2，3]不同方法和劑量MTX治療異位妊娠的成功率有一定的差異，但有一點(diǎn)是肯定的，就是早期明確診斷、及時(shí)用藥對(duì)成功治愈輸卵管妊娠至關(guān)重要，不斷改進(jìn)用藥方法及途徑，減少其副反應(yīng)，觀(guān)察治愈后的遠(yuǎn)期效果，掌握MTX的最佳用藥時(shí)機(jī)及劑量是很必要的。

本院治療成功的46例患者平均停經(jīng)(41.46±8.13) d，血β-hCG值平均(6.73±4.11) μg/L。41例在入院的當(dāng)天及入院后10 d肌注MTX。5例需明確診斷后的10～14 d肌注MTX，成功率78%，與近年國(guó)內(nèi)報(bào)道大致相同[4]。這說(shuō)明異位妊娠藥物治療成功的關(guān)鍵在于停經(jīng)時(shí)間短、β-hCG值低及早期治療。在輸卵管妊娠尚未破裂時(shí)盡早作出診斷，此時(shí)是MTX治療的最佳時(shí)機(jī)。統(tǒng)計(jì)資料顯示，成功組及失敗組在停經(jīng)天數(shù)、血β-hCG值、治療1周后血β-hCG的下降率和包塊大小改變上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者認(rèn)為最有效的指標(biāo)是β-hCG值及其下降，最客觀(guān)的療效指標(biāo)是B超所測(cè)包塊的包塊的直徑大小，而腹痛也不失為一個(gè)輔助而有價(jià)值的監(jiān)測(cè)內(nèi)容(失敗的12例無(wú)一例外均腹痛加重)。

MTX屬抗代謝藥，是葉酸的拮抗劑，可與二氫葉酸還原酶結(jié)合，使四氫葉酸形成障礙，從而干擾DNA形成。滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)此藥高度敏感，用藥后滋養(yǎng)細(xì)胞生長(zhǎng)受阻，從而使宮外孕胚胎停止發(fā)育，最后吸收，大劑量給藥時(shí)可代謝為有腎毒性的7-羥基代謝物。藥物在肝、腎、胸、腹腔積液中可潴留數(shù)周，排除很慢，易引起嚴(yán)重毒性。近年來(lái)，低濃度的MTX比高濃度的MTX易為胸腺嘧啶核苷所逆轉(zhuǎn)，毒性小。MTX小劑量多次肌肉注射，對(duì)患者個(gè)體化用藥的調(diào)節(jié)、藥物的承受力觀(guān)察及臨床副反應(yīng)的表現(xiàn)均能調(diào)控。本組副反應(yīng)發(fā)生率10.3%，比國(guó)外報(bào)道的20%～30%[5，6]發(fā)生率低。我們?cè)谶_(dá)到治療目的的同時(shí)，臨床副反應(yīng)小，此用法為治療異位妊娠的一種好方法[7，8]。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2008-12-08）