王　敏

[摘要]目的：預防代膀胱術后早期并發(fā)癥。方法：針對患者術后出現(xiàn)的并發(fā)癥及護理問題，探索新的膀胱沖洗方法。結果： 采用常規(guī)持續(xù)膀胱沖洗方法，術后早期并發(fā)癥為15.4%，采用新的膀胱沖洗法，術后早期并發(fā)癥為12.5%,明顯減少。結論：通過對膀胱沖洗方法探索與改進，代膀胱術后應采用適時適量，低壓注入，夾閉流出道，用力回抽的膀胱沖洗法，可有效預防新膀胱裂開、出血、漏尿、切口感染、引流管阻塞等多種早期并發(fā)癥。

[關鍵詞] 腸代膀胱；膀胱沖洗；護理

[中圖分類號] R699.5 [文獻標識碼]C [文章編號]1674-4721（2009）01（a）-095-02

可控性代膀胱作為近年廣泛開展的術式，保留了正常的排尿生理，避免腸道造瘺或使用集尿器，改善了患者形象,提高了生活質(zhì)量，其術后早期并發(fā)癥和遠期并發(fā)癥分別為15.4%和23.4%[1]。為了減少術后近期并發(fā)癥的發(fā)生，我們對16例回腸原位膀胱術后患者在膀胱沖洗方法上進行探索改進，效果良好?，F(xiàn)報道如下：

1一般資料

本組患者16，男14例，女2例，平均年齡61.3歲。其中移行上片細胞癌11例，腺癌5例，經(jīng)術前檢查膀胱鏡檢查及術后病理證實，膀胱頸部和后尿道無腫瘤。手術均在全麻下行膀胱全切、回腸或乙狀結腸原位重建新膀胱與后尿道吻合術。

2護理方法

2.1 改進的膀胱沖洗法

術后常規(guī)行持續(xù)膀胱沖洗，引流管極易被黏液阻塞。依據(jù)腸代膀胱(貯尿囊)黏液分泌的規(guī)律及特點[2]，術后第3天開始進行膀胱沖洗，每日1～2次，每次250 ml為宜，量大使新腸胱過度充盈易漏尿，量少則不足以引起新膀胱充盈。至術后第7天左右，貯尿囊分泌黏液最多，黏稠度高，間斷給予5%碳酸氫鈉250 ml沖洗，沖洗次數(shù)增加至4～6次/d，甚至每3 h 1次，黏液多者反復沖洗。

沖洗注意事項：①低壓（20～30 cmH₂O）輸注；②沖洗前嚴格消毒尿管接口端，每日更換膀胱沖洗裝置。③輸入沖洗液時，夾閉膀胱造瘺管1.0～1.5 h，以盡早恢復新膀胱容量和膀胱貯尿功能。囑患者配合勤更換體位，便于更好沖洗、稀釋黏液。④用力回抽沖洗液并記錄量，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。

2.2 引流管的護理

回腸原位胱術在泌尿管道和腸道兩個系統(tǒng)之間時行的污染性手術，手術復雜，時間長，術后放置引流管道多，要分別標明管道名稱。膀胱造瘺管或尿管術后易被黏液阻塞，可及時進行有效的膀胱沖洗；左右輸尿管支架管較細，阻塞時可用鹽水低壓（5～10 cm H₂O）緩慢沖洗；加強尿管的護理，盡量縮短留置尿管的時間，減少插管次數(shù)及定期更換尿袋[3]，每日消毒尿道外口及尿管外周部分。一般認為，腸壁分泌的黏液對存在貯尿囊的正常菌群的生長有抑制作用，防止尿路感染[4]；觀察盆腔引流管及恥易后引流管引流的性質(zhì)量及顏色，及時擠壓各引流管、更換引流袋并妥善固定，確保各引流管通暢，防止引流管阻塞。

2.3 嚴密觀察術后有無出血情況

由于手術術野范圍廣、深，容易損傷直腸靜脈叢，髂總血管及其分支，切除前列腺組織易出血。術后由專人護理，嚴密監(jiān)測生命體征變化，注意患者有無面色蒼白，出冷汗、煩躁不安等癥狀，觀察引流液顏色、速度、引流量，切口有無滲血，滲液，及時了解評估病情發(fā)展、轉歸，及時發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

2.4 腸道并發(fā)癥的預防

術前腸道清潔是新膀胱建立的必要準備，術前3 d吃無渣半流食，口服氟派酸2#tid，術前1 d無渣全流食，術前晚及術晨清潔灌腸，留置胃管及尿管等。術后鼓勵病人早期床上活動，促進腸蠕動，肛門排氣無腹脹現(xiàn)象，撥除胃管，開始進無渣全流食，避免服用牛奶，豆?jié){等含糖流質(zhì)，易引起腸脹氣。若發(fā)生腸脹氣時，可給予四磨湯20 ml tid，口服，或肌肉注射新斯的明針1 mg。每日采血進行生化檢查，防止發(fā)生水電解質(zhì)紊亂及酸中毒。

2.5 自主生活能力及心理支持

Mansson的觀點[5]，他認為膀胱全切術后患者普遍存在與生活質(zhì)量相關的問題是心理社會問題和性問題?；啬c原位膀胱全切術后患者普遍存在于患者需要更長時間適應[6，7]。護理人員不僅在術前對患者進行心理疏導、講解，取得配合外，尿管及膀胱造瘺管撥除后，更要教會患者進行腹肌，恥骨尾肌、以及提肛肌鍛煉。必要時采取蹲位或用雙手壓迫下腹壁定時排尿（1～2 h），訓練新膀胱控尿能力，提高自主生活能力。據(jù)有關報道[8]，回腸原位膀胱術后3個月。新膀胱訓練后白天控尿率達100%。

3討論

回腸原位膀胱早期并發(fā)癥包括手術導致的死亡，術后感染；與腸切除有關的易并發(fā)腸梗阻，腸瘺和腸出血；與貯尿囊有關的如漏尿，黏液堵塞，貯尿囊感染和出血等[3]。定時行新膀胱（貯尿囊）沖洗，增加尿管消毒次數(shù)，良好的自主生活能力對術后防止上尿路感染具有保護性作用[9]。對16例回腸原位膀胱術后患者，做好新膀胱的沖洗及引流管的護理，是預防術后早期并發(fā)癥的關鍵。其中2例患者術后常規(guī)進行持續(xù)膀胱沖洗，術后第4天引流管出現(xiàn)阻塞，恥骨后引流管引流大量沖洗液及尿液，并發(fā)膀胱瘺，從而引起膀胱造瘺口滲尿、漏尿，切口延遲愈合。分析原因，考慮與黏液阻塞引流管、不能及時稀釋，沖洗量過多有關。其余14例患者術后采用改進沖洗法,第3天開始定時適量，低壓注入[10]，同時夾閉流出道1.0～1.5 h后，用力回抽沖洗液，黏液過稠時以碳酸氫鈉稀釋等方法，有效預防引流管阻塞，膀胱漏尿，貯尿囊感染，切口延遲愈合等早期并發(fā)癥。術后早期并發(fā)癥由15.4%下降到12.5%，16例患者在術后均未發(fā)生膀胱出血、裂開，腸梗阻等并發(fā)癥，全部治愈出院，平均住院天數(shù)26 d。

[參考文獻]

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（收稿日期：2008-12-10）