趙　曄

【摘要】 總結(jié)7例食管憩室切除食管胃吻合術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理。通過制定完善的護(hù)理措施,提高患者對(duì)麻醉及手術(shù)的適應(yīng)能力。增強(qiáng)手術(shù)的安全性。有利于手術(shù)后病情的恢復(fù)及減少并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 食管憩; 食管胃吻合術(shù);圍手術(shù)期;護(hù)理

食管憩室是指食管壁的一層或全層局限性膨出,形成與食管腔相同的囊?guī)?sup>[1]。

1 臨床資料

本組7例,均為膈上憩室。男6例,女1例，年齡60～73歲，手術(shù)方式:左側(cè)胸腹聯(lián)合切口,吻合器吻合。術(shù)后并發(fā)心律失常及高血壓1例,占14‰。

2 護(hù)理

根據(jù)患者的年齡,性別,全身情況,基礎(chǔ)病等對(duì)住院患者進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估,充分體現(xiàn)個(gè)體化護(hù)理,制定相應(yīng)的術(shù)前,術(shù)后護(hù)理措施。

2．1 術(shù)前護(hù)理

2．1．1 改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況,提高機(jī)體的抵抗力 由于膈上憩室患者都存在賁門梗阻,進(jìn)食困難,且經(jīng)常嘔吐,使患者營(yíng)養(yǎng)狀況普遍欠佳,因此術(shù)前要了解患者有無電解質(zhì)紊亂、貧血、低蛋白血癥等,必要時(shí)給予靜脈輸液或靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療。

2．1．2 心理支持 由于患者對(duì)手術(shù)方法及預(yù)期效果不了解,患者對(duì)手術(shù)產(chǎn)生恐懼感，本組患者均有不同程度焦慮發(fā)生。與患者主動(dòng)交流,了解其心理狀態(tài)和其不適感,并且針對(duì)患者的病情和心理狀態(tài)進(jìn)行衛(wèi)生宣傳教育同時(shí)告知患者手術(shù)的意義,方式并介紹手術(shù)時(shí)的環(huán)境及手術(shù)前注意事項(xiàng),使患者在心理上對(duì)手術(shù)有一個(gè)認(rèn)知,減少其對(duì)手術(shù)的恐懼，通過上述的護(hù)理措施,本組病例焦慮癥狀均有所減輕。

2．1．3 生活指導(dǎo)及基礎(chǔ)病的治療 術(shù)前訓(xùn)練床上大小便,術(shù)前7 d戒煙,練習(xí)吹氣球,以避免術(shù)后出現(xiàn)肺不張。本組病例有1例入院時(shí)血壓180/90 mm Hg（1 mm Hg=0．133 KPa）,術(shù)前通過降壓治療,使血壓控制在135/80 mm Hg。

2．1．4 消化道的減菌準(zhǔn)備 為促進(jìn)食管胃吻合口的愈合,減少吻合口瘺的發(fā)生,消化道減菌準(zhǔn)備是必須的。①口腔護(hù)理:評(píng)估患者日常生活習(xí)慣,有無口腔感染,如口腔潰瘍,齲齒,牙周膿腫等,指導(dǎo)患者正確刷牙,常用漱口液漱口；

②沖洗憩室:術(shù)前3 d進(jìn)全流食或禁食,每天用5%高滲鹽水30 ml有效沖洗食管2次,術(shù)前1 d常規(guī)留置胃管。用0．9%生理鹽水500 ml加慶大霉素8萬U反復(fù)沖洗憩室直至干凈，術(shù)晨清潔灌腸。

2．2 術(shù)后護(hù)理 通過對(duì)病情的觀察及有效的護(hù)理措施,預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

2．2．1 生命體征的觀察 全部術(shù)后患者均按全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，持續(xù)心電監(jiān)護(hù),每15～30 min測(cè)生命體征1次,同時(shí)觀察敷料有無血性液體滲出,血氧飽和度過低時(shí)給予持續(xù)低流量吸氧，待血壓和脈搏平穩(wěn)后改為半坐臥位，保持靜脈輸液通常,嚴(yán)格掌握輸液量,有心肺合并疾病患者盡可能使用輸液泵，嚴(yán)密觀察意識(shí)、顏面、口唇顏色、尿量等及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克的早期征象。術(shù)后1周內(nèi)常規(guī)進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè), 4次/d．。如果突然發(fā)燒,發(fā)燒不退或退而又升,應(yīng)警惕肺內(nèi)感染及吻合口瘺的發(fā)生。本組病例術(shù)后1～3 d體溫37．2℃～37．8℃,屬術(shù)后吸收熱。1例原有高血壓患者術(shù)后并發(fā)心律失常,血壓190～160 /120～90 mm Hg之間,頻發(fā)室性早搏,經(jīng)降壓及抗心律失常藥物對(duì)癥治療12 d后好轉(zhuǎn)。

2．2．2 胸前閉式引流管的護(hù)理及切口的觀察 術(shù)后72 h密切觀察胸腔閉式引流管是否通暢,每隔30 min擠壓引流管1次,防止引流管阻塞。注意觀察引流液的量,顏色,性質(zhì)。如果引流量超過200 ml/h,呈鮮紅色且患者血壓下降,脈搏加速應(yīng)考慮為內(nèi)出血的發(fā)生,及時(shí)通知醫(yī)生處理。觀察水柱波動(dòng)范圍及有無氣體溢出,及時(shí)更換引流裝置,防止發(fā)生逆行感染。待術(shù)后 2～3 d胸腔閉式引流引出的暗紅色液體逐漸變淡量減少,24 h量少于50 ml可拔除引流管。拔管后注意傷口有無滲出,有無胸悶氣促。密切觀察胸帶包扎是否有效,切口是否紅腫,有無包塊,滲出,脂肪液化,做到早發(fā)現(xiàn),早治療。

2．2．3 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理 ①預(yù)防肺內(nèi)感染:由于全麻導(dǎo)管的刺激及術(shù)后切口疼痛,患者往往不敢咳嗽或咳嗽無力。術(shù)后應(yīng)給予超聲霧化吸入每天2次?？人詴r(shí)協(xié)助保護(hù)刀口,鼓勵(lì)其咳嗽。翻身叩背促進(jìn)痰液排除,同時(shí)加強(qiáng)口腔護(hù)理,必要時(shí)在無菌操作下行機(jī)械吸液。保持手術(shù)后呼吸道通暢,密切觀察患者的呼吸頻率,節(jié)律和幅度的改變,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血氧飽和度的變化。術(shù)后一般給予低流量吸氧。定時(shí)檢查氧氣導(dǎo)管是否通暢,加強(qiáng)血氧飽和度的監(jiān)測(cè),及時(shí)調(diào)整氧流量。術(shù)后第1天每1～2 h鼓勵(lì)患者深呼吸,吹氣球,使肺部膨脹,增加呼吸量；②預(yù)防吻合口瘺:持續(xù)有效的胃腸減壓,可減輕吻合口的張力,防止殘胃擴(kuò)張,減少消化液的浸泡和外漏,防止吻合口周圍感染,有利于吻合口愈合。在持續(xù)有效使用負(fù)壓引流器前提下,術(shù)后24～48 h每隔30 min或1 h用注射器緩慢抽吸1次,檢查胃管有無血塊阻塞,確保胃管通暢。隨時(shí)查看有無漏氣,減壓是否有效，觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)并記錄；③預(yù)防泌尿系感染:術(shù)后留置尿管保持通暢,固定良好。記錄尿的顏色、性質(zhì)及量。每天膀胱沖洗1次,會(huì)陰護(hù)理2次及更換引流袋。術(shù)后第2 d夾閉尿管以訓(xùn)練膀胱功能,無異常可拔除尿管,記錄拔管后第1次自行排尿時(shí)間及尿量,顏色,性質(zhì)；④預(yù)防下肢深靜脈血栓:本組患者為老年人,血管內(nèi)皮產(chǎn)生促凝物質(zhì)增加,抗栓物質(zhì)減少,術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床易形成血管內(nèi)血栓,加之術(shù)后臥床血流緩慢,疼痛使患者不敢活動(dòng)極易發(fā)生深靜脈血栓。護(hù)士應(yīng)注意觀察下肢皮色,皮溫,有無腫脹,末梢循環(huán)情況,有無肌肉疼痛及壓痛,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn),立即治療。術(shù)后早期指導(dǎo)患者做足部屈伸活動(dòng),注意按摩下肢比目魚肌和腓腸肌及足踝關(guān)節(jié)活動(dòng),有利于防止下肢深靜脈血栓的形成。同時(shí)鼓勵(lì)患者早期離床活動(dòng),也有利于促進(jìn)排氣及血液循環(huán)。

2．2．4 飲食指導(dǎo) 本組患者術(shù)后6～9 d開始進(jìn)食，嚴(yán)格按照清流食,流食,半流食,普食循序漸進(jìn),耐心指導(dǎo)患者，開始進(jìn)食的第1～2天進(jìn)清流食,50～100 ml/次,1次∕2～3 h,囑患者小口慢咽;如無不適可進(jìn)流食,但應(yīng)避免牛奶,碳酸飲料等產(chǎn)氣飲品。150～200 ml/次,4～5次∕d，進(jìn)半流食時(shí)指導(dǎo)患者相對(duì)固定餐具,定量進(jìn)食,細(xì)嚼慢咽,少量多餐,切忌暴飲暴食。

2．2．5 出院指導(dǎo) 出院時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)食,細(xì)嚼慢咽,少量多餐,切忌暴飲暴食。至少在1個(gè)月內(nèi)避免進(jìn)食干硬固體,油炸食品。進(jìn)食后30～60 min避免平臥,睡覺時(shí)應(yīng)保持頭高10°～15°,最好餐后做短時(shí)間散步，告知患者如有不適應(yīng)及時(shí)來醫(yī)院就診。

3 體會(huì)

食管憩室患者由于進(jìn)食單一,長(zhǎng)期嘔吐,往往造成營(yíng)養(yǎng)不良,加之本組病例年齡偏大,機(jī)體組織器官功能衰減退化,并發(fā)其他疾病,應(yīng)激能力下降,麻醉和手術(shù)具有一定的危險(xiǎn)性。所以術(shù)前制定完善的護(hù)理措施,是降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)最有效的方法。圍手術(shù)期的有效護(hù)理,能提高手術(shù)的安全性,有利于手術(shù)后病情的恢復(fù),對(duì)減低并發(fā)癥,提高治愈率起著重要作用。

參考文獻(xiàn)

［1］ 吳在德,吳肈漢.外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2004：375-376.