鄒冬玲　劉琴湘　郭　訓(xùn)　李　泉　劉玉妍　黃志明

【摘要】 目的 研究小劑量0．5%羅哌卡因連續(xù)腰麻用于高齡老年患者下肢手術(shù)的安全性和有效性。方法 擇期下肢手術(shù)患者40例，年齡70～93歲，ASAⅡ～Ⅳ級(jí)，隨機(jī)分為兩組。兩組分別以0．1 ml/s速率蛛網(wǎng)膜下腔分次小劑量注入0．5%羅哌卡因（R組）0．5 ml或0．5%布比卡因（B組）0．5 ml直至麻醉平面滿意，比較兩組患者痛覺(jué)阻滯程度、最高阻滯平面,運(yùn)動(dòng)阻滯程度(改良Bromage分級(jí)法)，并且記錄麻醉前（T₀）、麻醉滿意時(shí)（T₁）、切皮后1 h（T₂）和術(shù)畢（T₃）期間HR、MAP的變化同時(shí)觀察不良反應(yīng)和并發(fā)癥。結(jié)果 兩組患者均可達(dá)到完善的鎮(zhèn)痛效果，但羅哌卡因的鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、最大運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間均比布比卡因顯著延長(zhǎng)（P<0．05）；而痛覺(jué)恢復(fù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間比布比卡因顯著縮短（P<0．05）；羅哌卡因組最大Bromage評(píng)分明顯優(yōu)于布比卡因（P<0．05）；與麻醉前基礎(chǔ)值相比，R組各時(shí)間點(diǎn)HR和MAP變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而B組T₁時(shí)HR和MAP顯著下降（P<0．05）。結(jié)論 小劑量0．5%羅哌卡因連續(xù)腰麻用于高齡老年患者下肢手術(shù)具有麻醉效果確切,對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小, 并能達(dá)到完善的鎮(zhèn)痛效果，不良反應(yīng)少，在臨床上安全可行。

【關(guān)鍵詞】羅哌卡因；布比卡因；連續(xù)腰麻；高齡患者

老年患者的手術(shù)麻醉方式多選擇椎管內(nèi)麻醉及局部麻醉^[1,2]，因?yàn)樽倒軆?nèi)麻醉及局部麻醉可降低老年患者心肌缺血、術(shù)后肺不張、肺部感染、低氧血癥、深靜脈血栓、肺栓塞的發(fā)生率^[3]。而連續(xù)腰麻(continuous spinal aneshesia，CSA)是采用用Spinocath導(dǎo)管^[4,5]在蛛網(wǎng)膜下腔留置導(dǎo)管，通過(guò)間斷注入小劑量局麻藥從而產(chǎn)生麻醉效果。它具有起效快，鎮(zhèn)痛完善；麻醉用藥量少；術(shù)后頭痛少，循環(huán)呼吸抑制輕微；麻醉時(shí)間可充分延長(zhǎng)。羅哌卡因是一種新型長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，因其對(duì)神經(jīng)及心血管毒性低，低濃度時(shí)具有高度的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分離阻滯作用，已廣泛應(yīng)用于硬膜外阻滯和術(shù)后鎮(zhèn)痛，但用于連續(xù)腰麻的報(bào)道甚少。本研究擬評(píng)價(jià)小劑量0．5%羅哌卡因CSA用于高齡老年患者下肢手術(shù)麻醉時(shí)的安全性及可行性。

1 資料與方法

1．1 病例選擇和分組 選擇擇期下肢手術(shù)患者40例，年齡70～93歲，ASAⅡ～Ⅳ級(jí)，體質(zhì)量38～70 kg。術(shù)前有凝血功能障礙、穿刺部位感染、顱內(nèi)高壓的患者均排除在本研究之外。本研究下肢手術(shù)種類有股骨頸、股骨、脛腓骨骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)；全髖關(guān)節(jié)、股骨頭、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；下肢脈管炎截肢術(shù)等。采用隨機(jī)法將患者分成羅哌卡因（R組）、布比卡因（B組）兩組，每組20例。術(shù)前羅哌卡因組有7例、布比卡因組有9例患者合并循環(huán)呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病。不用術(shù)前藥。所有患者術(shù)前均簽麻醉知情同意書。

1．2 局麻藥物配置 兩種藥物配方：①0．5%羅哌卡因：0．75%羅哌卡因2 ml+注射用水1 ml；②0．5%布比卡因：0．75%布比卡因2 ml+注射用水1 ml。選用Spinocath24G導(dǎo)管針。

1．3 麻醉方法 患者入室后用多功能監(jiān)測(cè)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、血壓(BP)、心率(HR)及血氧飽和度(SpO₂)。建立靜脈通路，在30 min內(nèi)輸入乳酸林格氏液300～500 ml?；颊呷?cè)臥位，頭下墊枕，使脊柱處于水平位。選L_3～4椎間隙，用Spinocath24G導(dǎo)管針穿刺蛛網(wǎng)膜下腔，頭端置管2 cm。兩組分別以0．1 ml/秒速率蛛網(wǎng)膜下腔分次小劑量注入0．5%羅哌卡因（R組）0．5 ml或0．5%布比卡因（B組）0．5 ml直至麻醉平面滿意。依據(jù)手術(shù)中患者的反應(yīng)酌情在蛛網(wǎng)膜下腔追加0．5%羅哌卡因或0．5%布比卡因0．5 ml（2．5 mg），維持阻滯平面。若麻醉完善，術(shù)中一般不用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥。術(shù)畢拔管。

麻醉中若收縮壓低于基礎(chǔ)血壓的20%，靜注麻黃堿10～15 mg；若HR低于50次/min，靜注阿托品0．25～0．5 mg。術(shù)中按8～12 ml/（kg?h）靜脈輸入乳酸林格氏液和6%羥乙基淀粉，視出血情況輸入適量紅細(xì)胞懸液。

1．4 觀察指標(biāo) 用體表針刺法測(cè)試痛覺(jué)阻滯平面及改良的Bromage分級(jí)法（無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯為0級(jí)；不能抬下肢為1級(jí)；不能屈膝為2級(jí)；不能屈踝為3級(jí)）評(píng)定運(yùn)動(dòng)阻滯。給藥后5 min內(nèi)每分鐘測(cè)定1次，以后2～3 min測(cè)定1次至手術(shù)開始。觀察鎮(zhèn)痛起效時(shí)間（指給藥后至患者針刺無(wú)痛的時(shí)間）、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間（指給藥后患者抬下肢感覺(jué)無(wú)力的時(shí)間）、最高阻滯平面（指給藥后完全無(wú)痛的平面上界）、最大阻滯時(shí)間（指達(dá)到最高阻滯平面的時(shí)間）、最大運(yùn)動(dòng)阻滯程度（指患者所能達(dá)到最大的Bromage評(píng)分值）、最大運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間（指達(dá)到最大運(yùn)動(dòng)阻滯的時(shí)間）、麻醉持續(xù)時(shí)間（指從給局麻藥至術(shù)中傷口開始出現(xiàn)疼痛時(shí)間）、痛覺(jué)及運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間（指末次用藥至術(shù)后痛覺(jué)及運(yùn)動(dòng)完全恢復(fù)時(shí)間）。并且記錄麻醉前（T₀）、麻醉滿意時(shí)（T₁）、切皮后1 h（T₂）和術(shù)畢（T₃）期間HR、MAP的變化同時(shí)觀察不良反應(yīng)和并發(fā)癥。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)根據(jù)情況采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x±s），中位數(shù)(范圍)。組內(nèi)比較采用單因素方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ²檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P<0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 患者一般情況 兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量、ASA分級(jí)及手術(shù)時(shí)間等比較差異無(wú)顯著意義（P>0．05），見表1。

2．2 痛覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯比較 兩組患者鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、最大運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間方面布比卡因比羅哌卡因顯著縮短（P<0．05）；在痛覺(jué)恢復(fù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間方面羅哌卡因比布比卡因顯著縮短（P<0．05）；羅哌卡因組最大Bromage評(píng)分多在0～1級(jí)，明顯優(yōu)于布比卡因組（P<0．05）, 見表2。

2．3 循環(huán)功能指標(biāo) 與麻醉前基礎(chǔ)值相比，R組各時(shí)間點(diǎn)HR和MAP變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而B組T₁時(shí)HR和MAP顯著下降（P<0．05），見表3。

2．4 并發(fā)癥 兩組患者術(shù)中鎮(zhèn)痛效果完善，術(shù)后隨訪無(wú)發(fā)生腰麻后頭痛、惡心、嘔吐、暫時(shí)性神經(jīng)綜合癥和馬尾神經(jīng)綜合癥。

3 討論

高齡老年患者施行下肢手術(shù)時(shí),麻醉方法的選擇常頗為矛盾。由于老年人脊柱的退行性改變,連續(xù)硬膜外阻滯麻醉有時(shí)會(huì)出現(xiàn)阻滯不完善,有時(shí)卻出現(xiàn)麻醉平面異常廣,且毒性反應(yīng)的發(fā)生率也高；單次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯又有麻醉時(shí)間受限制及對(duì)生理干擾較大的缺陷。即使是全身麻醉,老年人術(shù)后認(rèn)知功能障礙亦不少見。而經(jīng)Spinocath導(dǎo)管施行CSA可根據(jù)手術(shù)需要選擇給藥時(shí)機(jī)，用藥可以從小劑量開始，可隨時(shí)追加藥物，對(duì)麻醉平面的可控性更強(qiáng)，減小腰麻對(duì)心血管系統(tǒng)影響，安全性明顯增加^[6]，對(duì)老年、體弱患者更具優(yōu)越性。

對(duì)于老年手術(shù)患者，維持血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定是至關(guān)重要的， 血壓的穩(wěn)定可確保心臟等重要功能器官的氧供需平衡。對(duì)于高危老年及心肺儲(chǔ)備功能差的手術(shù)患者，發(fā)生低血壓的時(shí)候快速補(bǔ)液也是不利的。Smith等^[7]指出，老年手術(shù)患者BP、HR的波動(dòng)不能超過(guò)基礎(chǔ)水平的20％，紅細(xì)胞壓積須保持在３０％以上。研究中以MAP下降幅度達(dá)基礎(chǔ)值的 20％時(shí)為低血壓標(biāo)準(zhǔn)。Fararel-Garrigues 等^[8]在 ASAⅠ～Ⅲ級(jí)老年患者股骨手術(shù)中應(yīng)用CSA，發(fā)現(xiàn)CSA有利于維持血壓的穩(wěn)定。本研究同樣發(fā)現(xiàn)與基礎(chǔ)值MAP相比，0．5％羅哌卡因連續(xù)腰麻給藥比0．5％布比卡因更有助于維持術(shù)中老年患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定型。

羅哌卡因是-種新的酰胺類局麻藥，國(guó)內(nèi)外已廣泛用于硬膜外及其他神經(jīng)阻滯和鎮(zhèn)痛。硬膜外給于羅哌卡因在感覺(jué)阻滯程度和起效時(shí)間與相同濃度的布比卡因相似；而運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯方面則弱于布比卡因^[9]，即產(chǎn)生感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)分離現(xiàn)象。目前羅哌卡因用于連續(xù)腰麻的報(bào)道甚少，其用藥濃度和劑量仍在摸索階段。Van Kleef等^[10]報(bào)道用0．5％和0．75％羅哌卡因3 ml(15 mg，22．5 mg)用于人蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，為本研究提供了依據(jù)。

本研究顯示，高齡患者蛛網(wǎng)膜下腔注射0．5%羅哌卡因0．5～1．5 ml，其麻醉起效時(shí)間較布比卡因慢，但兩種局麻藥液均鎮(zhèn)痛滿意，麻醉用藥量少，術(shù)后恢復(fù)快。感覺(jué)阻滯平面達(dá)T10，完全可以滿足下肢手術(shù)的要求；在最大阻滯時(shí)間方面布比卡因比羅哌卡因顯著縮短，在麻醉持續(xù)時(shí)間、痛覺(jué)恢復(fù)時(shí)間方面布比卡因比羅哌卡因長(zhǎng)，可能與兩者的結(jié)構(gòu)和理化特性有關(guān)。在運(yùn)動(dòng)阻滯方面，羅哌卡因的阻滯程度和時(shí)效均明顯弱于布比卡因。Rosenberg等^[11]研究發(fā)現(xiàn)羅哌卡因的脂溶性小于布比卡因，對(duì)粗大且有神經(jīng)鞘膜的A纖維阻滯比布比卡因慢而弱，出現(xiàn)明顯的感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)分離現(xiàn)象。有關(guān)高齡老年患者術(shù)后是否通過(guò)Spinocath導(dǎo)管鎮(zhèn)痛以及鎮(zhèn)痛藥物的配置，有待進(jìn)一步研究。

總之，小劑量0．5%羅哌卡因連續(xù)腰麻用于高齡老年患者下肢手術(shù)具有麻醉效果確切,對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小, 并能達(dá)到完善的鎮(zhèn)痛效果，不良反應(yīng)少，在臨床上安全可行。

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