戚愛清　陸　軍

自血液透析以來，延長許多慢性腎功能衰竭患者的生命，也提高了這些患者的生活質(zhì)量，建立并維持永久性的動靜脈內(nèi)瘺的通暢性則顯得重要，而伴隨著透析患者透析時間的延長，各種原因?qū)е碌膭屿o脈內(nèi)瘺阻塞不可避免，故恢復(fù)其通暢性則顯得更為重要。筆者就對本市2004年4月至2008年4月行血液透析的患者中，已發(fā)生的動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后阻塞的44例患者，依賴可靠的顯微外科技能和對術(shù)后并發(fā)癥的處理能，取得了動靜脈內(nèi)瘺再次通暢的成功，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 44患者例中，男23例，女21例，年齡最大73歲，最小45歲，平均57．10歲，其中原發(fā)性疾病為慢性腎炎15例，糖尿病腎病17例，高血壓腎病8例，藥物性腎間質(zhì)損害4例，第一次內(nèi)瘺術(shù)后至阻塞的時間為2 d～5年，平均371 d。

1．2 方法 根據(jù)原橈動脈－頭靜脈內(nèi)瘺手術(shù)部位，并經(jīng)血管多普勒探查，確定血栓部位、大小、形狀，然后在臂叢麻醉下，常規(guī)消毒，鋪巾，沿原切口向近端延長4㎝，徹底切除栓塞的血管，游離動靜脈斷端各2 cm，將橈動脈與頭靜脈的斷端用鈦輪釘吻合，如橈動脈血管硬化，彈性不足，脆性增加，則用7-0或10-0無創(chuàng)縫線縫合（以10-0為好），檢查吻合口無滲血，漏血，無狹窄等，判定動靜脈造瘺后吻合口通暢情況及方法有：A.望，動靜脈吻合口血管搏動；B.觸及動靜脈吻合口震顫；C.可聽及動靜脈吻合口血管雜音為吹風(fēng)樣；D.術(shù)中用血管多普勒探查其通過的血流量。

2 結(jié)果

44例患者在手術(shù)后，動靜脈吻合口均通暢。術(shù)中無出血傾向的患者，口服阿斯匹林0．1 g/d；把患者的血壓控制在滿意的范圍內(nèi)，糾正患者的貧血及酸堿失衡，并用血管多普勒測量并記錄術(shù)后血管流量，測血流量公式為Q ml/分＝VATV為平均速度，A為血管橫截面，T為時間，測量部位為吻合口。見表1。

3 討論

前臂橈動脈和頭靜脈吻合是慢性腎功能衰竭患者進(jìn)行血液透析的首選方法，血栓形成后阻塞是內(nèi)瘺失敗的常見原因^[1]。造成血栓的原因有以下：感染，血管吻合口狹窄，過度脫水，低血壓，不正確的穿刺方法，超濾過多，內(nèi)瘺保護(hù)不當(dāng)，包扎過緊，血管痙攣狹窄。術(shù)中顯微外科技術(shù)粗糙，技巧不當(dāng)，血管內(nèi)膜硬化，受損，失去彈性等。針對以上原因，控制感染，防止血管吻合口狹窄，脫水適宜，對患者的血壓控制適當(dāng)，不能降得過低，注意保護(hù)內(nèi)瘺，松緊適當(dāng)，防止血管痙攣，在術(shù)中可用1%普魯卡因局部封閉，術(shù)中用5%肝素鹽水沖洗動靜脈吻合口斷端，術(shù)中吻合血管時必須重視手術(shù)操作技術(shù)^[2-3]，否則動靜脈吻合通暢率會降低，如不可用鑷子，鉗夾待吻合的血管內(nèi)膜和肌層，血管外膜是惟一可以鉗夾的地方，術(shù)中對靜脈壁剝除不要過多，否則造成靜脈壁菲薄，吻合口易漏血，看不見或看不清的地方不宜操作，

血管兩斷端相對吻合時要準(zhǔn)確對合不能成角，扭轉(zhuǎn)，狹窄，也就是要求動靜脈兩斷端對合時內(nèi)膜對內(nèi)膜，肌層對肌層，這樣，愈合后瘢痕最少，通暢率最高。動靜脈吻合口阻塞后再吻合較尿激酶溶栓風(fēng)險小，效果確切。而氣囊導(dǎo)尿管擴(kuò)張（PTA）后復(fù)發(fā)率高，人造血管（E－PTEE）價格又昂貴，手術(shù)難度也大，易發(fā)生血清樣水腫，人體動脈術(shù)后更易發(fā)生血管瘤。

總之，動靜脈阻塞后再吻合具有并發(fā)癥相對少，穿刺方便，易成功，通暢時間長的優(yōu)點(diǎn)，且能在短期內(nèi)使用無須動脈化時間，所以動靜脈阻塞后再吻合是可行的。

參考文獻(xiàn)

［1］ 薛駿，李銘新，陸福明，等.自體動靜脈內(nèi)瘺栓塞主要原因的分析.上海醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，1999，26（4）：301-302.

［2］ Lin PH Bush RL,Nguyen L, et al.Anastornotic strategies to improve hemodialysis access patency areview vasc. Endovascular Surg,2005，39（2）：135-142.

［3］ Kinnaert P ,verterstaeten P, Tonssaint C,et al.Nine years experience with intemal artetiovenous fistulas for hemodialysis: a study of some factors influencing the results. Br Jsueg，1997 64(4):242-246.