王延偉

全麻復(fù)合胸段硬膜外阻滯，在臨床上越來越被廣泛應(yīng)用。開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)干擾較大，手術(shù)過程也較長(zhǎng)，且術(shù)中要求完全鎮(zhèn)痛，有足夠麻醉深度，術(shù)后早期行呼吸鍛煉，咳嗽，排痰，以利減少術(shù)后呼吸并發(fā)癥。現(xiàn)將筆者采用硬膜外阻滯復(fù)合全麻用于開胸手術(shù)的體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 資料 選擇30例開胸手術(shù)的患者，年齡28～65歲（50±9．5）歲，體質(zhì)量45～75 kg（51．3±8．5）kg。ASAⅡ～Ⅲ級(jí)。隨機(jī)分為A、B兩組，每組15例。A組為硬膜外阻滯加全麻組，B組為單純?nèi)榻M。

兩組手術(shù)前30 min均肌內(nèi)注射地西泮10 mg，東莨菪堿0．3 mg。入室后，A組在全麻誘導(dǎo)前先于T8～9作硬膜外穿刺置管，注入試驗(yàn)劑量1．6%利多卡因3 ml無全脊麻癥狀，導(dǎo)管確在硬膜外腔后，首次劑量為1．6%利多卡因加0．15%布比卡因8～10 ml，阻滯平面控制在T₄～T₁₂，再作全麻誘導(dǎo)氣管插管。兩組均用咪唑地西泮0．06 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，丙泊酚1．5 mg/kg，維庫(kù)溴銨0．1 mg/kg靜脈誘導(dǎo)。麻醉維持A組以異丙酚2～3 mg/（kg?h）微量泵持續(xù)靜脈注入，間斷靜脈追加維庫(kù)溴銨，吸入0．3～0．6MAC異氟醚，硬膜外注射上述局麻藥混合液維持麻醉。B組用靜脈復(fù)合麻醉，微量泵輸注丙泊酚3～6 mg/（kg?h），間斷靜脈追加維庫(kù)溴銨，吸入0．6～1．2MAC異氟醚。術(shù)中控制呼吸頻率12次/min，VT8～10 ml/kg，呼吸比2：1。兩組患者入室后均按10 mg/（kg?h）的速度輸入乳酸鈉林格氏液。術(shù)中監(jiān)測(cè)血壓（BP）、心率（HP）、脈搏氧飽和度（SpO₂），并記錄兩組患者術(shù)中麻醉維持用藥量，觀察術(shù)畢清醒時(shí)間及拔管時(shí)間，有否躁動(dòng)，清醒質(zhì)量。

1．2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，P<0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組年齡、性別、身高體質(zhì)量均無明顯差異。A組全麻維持吸入異氟醚濃度及丙泊酚，維庫(kù)溴銨用藥量均顯著少于B組。A組全麻維持吸入異氟醚濃度為（0．4±0．3）%低于B組（0．8±0．2）%（P<0．05）。A組維庫(kù)溴銨用量為（3．6±1．0）mg/h，B組為（7．4±0．1）mg/h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0．01）。A組異丙酚用量為（112．4±8．2）mg/h，B組異丙酚用量為（256．5±36．1）mg/h（P<0．01）。

拔管時(shí)間：A組術(shù)畢前拔管5例，術(shù)畢后5 min內(nèi)5例，10 min內(nèi)5例。B組術(shù)畢后10 min內(nèi)5例，30 min內(nèi)10例。術(shù)畢清醒時(shí)間：A組為（12．1±3．1）min，B組（30．2±4．3）min（P<0．01）。術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生情況：A組輕度和中度躁動(dòng)分別為8例、3例，B組分別為5例、6例，重度為3例。A組清醒質(zhì)量?jī)?yōu)者16例，明顯高于B組8例（P<0．01），A組無清醒質(zhì)量差的病例，B組清醒質(zhì)量差為8例。兩組患者術(shù)中各監(jiān)測(cè)時(shí)段的HR、MAP變化，A組均較B組低且平穩(wěn)，見表1。

3 討論

開胸手術(shù)涉及呼吸、心臟大血管功能的影響，以及胸腔內(nèi)縱隔豐富的神經(jīng)反射的影響，對(duì)麻醉的要求很高，而麻醉手術(shù)操作會(huì)引起強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。靜息全麻在氣管插管期間由于機(jī)械刺激咽喉部和氣管的神經(jīng)末梢，可引起交感腎上腺的應(yīng)激反應(yīng)^[1-2]，其中平均動(dòng)脈壓和去甲腎上腺素顯著增加^[3]，且手術(shù)中不能完全阻斷手術(shù)區(qū)域刺激引起的腦垂體和腎上腺髓質(zhì)增加其激素的合成和分泌，也致血漿腎上腺素和去甲腎上腺素增高^[4]。連續(xù)硬膜外麻醉阻斷腎交感神經(jīng)，使血漿腎素活性下降^[5-6]。

結(jié)果表明A組插管后和術(shù)中平均動(dòng)脈壓、心率波動(dòng)小，與B組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0．01），考慮為A組硬膜外阻滯平面在T₄-T₁₂，阻斷相當(dāng)部分交感神經(jīng)興奮功能和抑制許多應(yīng)激性激素增加，從而降低交感神經(jīng)活性，減少兒茶酚分泌，使AMP下降。此外，阻滯區(qū)域容量血管擴(kuò)張，血壓也有不同程度降低。同時(shí)，副交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)，心率減慢，也抵消氣管插管時(shí)交感性心血管不良反應(yīng)。

A組在麻醉手術(shù)期間循環(huán)功能穩(wěn)定，術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)小，術(shù)中血壓和心率變化基本保持術(shù)前水平，并且，A組用藥量較B組明顯減小，術(shù)畢清醒亦較單純?nèi)榭欤瑲夤馨喂軙r(shí)間提前。另外，還可行術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，這對(duì)于開胸手術(shù)后減少肺部并發(fā)癥、手術(shù)預(yù)后與患者康復(fù)極為有利。

總之，剖胸手術(shù)采用連續(xù)硬膜外阻滯復(fù)合全麻是一種較理想的麻醉，麻醉過程中可根據(jù)手術(shù)要求靈活掌握全麻或硬膜外阻滯用藥量，有效防治術(shù)中、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，但應(yīng)注意防治術(shù)中低血壓，及時(shí)輸血補(bǔ)液。

參考文獻(xiàn)

［1］ Weissman C． The metabolic response to stress: an overvieward update． Anesthesiology,1990,73：308．

［2］ 王保國(guó)，王曉持．靜脈麻醉誘導(dǎo)氣管插管期間血流動(dòng)力學(xué)變化的預(yù)防．中華麻醉雜志，1988，8（1）：14．

［3］ Russell WJ,Morris RG, Frewm,et al． changes in plasma catecho lamine concentrations during dotracheal tntubation． Br J Aneasth,1981,53：837．

［4］ 林桂芳，傅誠(chéng)章，邵志高，等．普魯卡因－芬太尼復(fù)合麻醉下施行上肢部手術(shù)對(duì)內(nèi)分泌功能的影響．中華麻醉學(xué)雜志，1990，10（2）：94．

［1］ 林桂芳.麻醉與內(nèi)分泌.北京人民衛(wèi)生出版社，1990:134-139．

［2］ 劉國(guó)明.麻醉與腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)國(guó)外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇學(xué)分冊(cè)，1987，8（1）：1．