周元平　陳平安

【摘要】 目的 提高對急性胰腺炎的診治水平。方法 對經(jīng)臨床和手術(shù)明確診斷的89例急性胰腺炎CT表現(xiàn)進行分析評價。結(jié)果 89例中CT診斷為急性水腫型胰腺炎68例，急性壞死型胰腺炎21例，其中7例經(jīng)手術(shù)證實，82例經(jīng)臨床、實驗室及腹腔穿刺證實。結(jié)論 CT是診斷急性胰腺炎的簡便、有效的方法，特別是增強掃描對鑒別急性胰腺炎的病變類型具有很高的敏感性，是臨床首選診斷方法。

【關(guān)鍵詞】急性胰腺炎; CT診斷;增強掃描

急性胰腺炎是目前較為常見的、且具有一定的危險性的急腹癥之一，其發(fā)病機制、病理變化、較為復雜，臨床表現(xiàn)、治療方案和預后差異也較大，臨床癥狀及體征多變，早期診斷及病情的判斷，對于決定其治療措施及預后極其重要。以前僅根據(jù)臨床癥狀和實驗室檢查來診斷，自CT問世以后，特別是螺旋CT應(yīng)用于急腹癥的檢查，對診斷急性胰腺炎提供了更加直觀的影像學證據(jù)，甚至成為“金標準”。CT不但能評價急性胰腺炎的嚴重程度，還能通過隨訪觀察病情的進展，對確定其處理方案的價值更高，現(xiàn)對陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院89例急性胰腺炎患者進行回顧性分析，主要探討螺旋CT在其診斷過程中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1．1 資料 收集我院2000年至2007年5月間經(jīng)臨床實驗室和螺旋CT確診的急性胰腺炎89例，男50例，女39例，年齡29~79歲，平均52歲，均以突發(fā)性上腹劇痛伴腹脹或腹膜刺激征來就診，疼痛時間2～8 h，其中伴惡心、嘔吐66例，腰背部放射痛46例。89例血尿淀粉酶均有不同程度升高，血常規(guī)白細胞計數(shù)超過正常值。89例中，53例患者有膽囊炎、膽結(jié)石病史，7例經(jīng)手術(shù)證實。89例經(jīng)手術(shù)及臨床綜合治療后癥狀消失，血、尿淀粉酶恢復正常水平，CT復查胰腺形態(tài)、大小基本恢復正常即出院。

1．2 CT檢查 采用SyneigeyHiligty螺旋CT機掃描，層厚5 mm，間距5mm，螺距1．0，部分病例胰腺加3mm薄層掃描，增強掃描采用歐乃派克300 mg/ml，100 ml肘靜脈團注法，用高壓注射器注射。

2 結(jié)果

89例病例中CT診斷為急性水腫型胰腺炎68例，急性壞死型胰腺炎21例。CT表現(xiàn)：89例中有30例胰頭增大，53例胰體、尾單獨或同時增大，9例胰頭表現(xiàn)基本正常，12例增強掃描后胰腺實質(zhì)見點狀或小片狀低密度灶。平掃2例見胰腺體、尾部點狀高密度灶（出血）。胰腺周圍滲液73例，其中滲液積聚在小網(wǎng)膜15例，左腎前間隙57例，左腎前間隙增厚62例，右腎前結(jié)腸旁溝積液7例，胰腺外滲、包膜增厚5例，5例見假性囊腫形成，19例合并左側(cè)胸腔少量積液，16例伴少量腹腔積液。

3 討論

3．1 胰腺大小改變和CT增強掃描的意義

3．1．1 急性單純性胰腺炎的CT表現(xiàn) 10%左右病例CT平掃無明顯陽性表現(xiàn)，其余病例由于血管擴張，血流量增多，以及血管通透性增加，胰腺間質(zhì)水腫，可致胰腺各部位不同程度體積增大，且多為彌漫性，少數(shù)可局限于胰頭，或胰腺體、尾部，胰腺密度大部分模糊，可部分清晰，滲出明顯的除胰腺輪廓模糊外，可有胰周積液。CT增強掃描時應(yīng)顯示出增強效應(yīng)。胰腺未見異常強化或異常密度影。

本組89例胰腺前后經(jīng)的測量參考Kreel和Sand-in的測量數(shù)據(jù)其確定的正常值為頭部（23±3）mm，體部（20±3）mm，尾部（15±7．5）mm。89例胰腺頭部增大30例，最大值為35 mm，胰腺體尾部增大53例，最大值為37 mm。

3．1．2 急性出血壞死性胰腺炎 由于心輸出量及血容量減少致胰腺供血不足，增強效應(yīng)明顯降低，特別是在胰腺壞死區(qū)內(nèi)存在有微血管內(nèi)皮細胞受損，血栓形成，甚至血管破裂時胰腺壞死區(qū)可不強化，表現(xiàn)為低密度影，本組89例中，12例行增強掃描，有9例在增強掃描后顯示局部點狀或小片狀不強化的低密度灶。7例重癥急性壞死型胰腺炎患者手術(shù)證實：均有不同程度的出血、壞死改變。出血和壞死灶呈局灶性或彌漫性。胰腺體積明顯增大，且為彌漫性，胰頭增大30例，增大最大值約35 mm。胰腺體、尾部增大53例，最大值約37 mm。胰腺密度改變，胰腺水腫的CT值﹤正常胰腺40 Hu～45 Hu。壞死區(qū)域CT值約3 Hu~5 Hu。出血區(qū)域CT值明顯增高，約為50 Hu~70 Hu。胰腺包膜水腫、增厚，當胰腺壞死或包膜下積液時，包膜即被掀起，厚1 mm左右。胰周改變：壞死性胰腺炎胰周改變主要為胰周脂肪層模糊、消失，說明炎性反應(yīng)累及胰周脂肪組織，進一步發(fā)展，炎性反應(yīng)滲液進入胰周脂肪間隙，胰腺被膜增厚掀起，腎旁間隙及小網(wǎng)膜囊內(nèi)常見液體潴留。腎前筋膜增厚，CT示模糊條索影。并發(fā)癥：一般為假性囊腫，為積液未能及時吸收，被纖維組織粘連包裹而成，發(fā)生率約為10%，囊腫可位于胰腺內(nèi)或胰腺外，以后者多見，可單發(fā)或多發(fā)，大小不一，形態(tài)以圓形、球形為主，也可呈卵圓形或不規(guī)則形，囊壁厚薄不一，增強掃描囊壁有不同程度強化，厚壁強化明顯。少見胰周蜂窩組織炎、胰周膿腫等并發(fā)癥。

3．2 根據(jù)CT表現(xiàn)預測急性胰腺炎病情的嚴重性及預后

3．2．1 CT檢查能確定胰腺炎癥浸潤范圍、程度、有無壞死、缺血或出血。根據(jù)Balthager的五級分類法，A級：胰腺及胰腺周圍脂肪正常顯示；B級：胰腺局部或彌漫性腫大（包括輪廓不規(guī)則、密度不均勻、胰管擴張、局限性積液），但無腎周侵犯；C級：除B級病變外，還有胰周脂肪結(jié)締組織的炎性改變，表現(xiàn)為胰周脂肪層模糊、水腫或消失；D級：除上述表現(xiàn)外，胰周有單發(fā)性積液區(qū)；E級：胰周有2個或多個積液區(qū)，或有膿腫形成，表現(xiàn)為胰內(nèi)或胰外氣泡影。所有胰腺內(nèi)高密度出血及低密度壞死或輪廓不清，密度不均勻的胰液貯留均包括在D級及E級內(nèi)，本組資料中，A級10例；B級39例；C級29例；D、E級21例。診斷為急性水腫性胰腺炎者均為A~C級，經(jīng)保守治療痊愈，D、E級21例中，7例因合并膿腫而行手術(shù)治療，另14例經(jīng)積極保守治療也痊愈出院。根據(jù)本組病例，筆者認為急性胰腺炎表現(xiàn)為多個區(qū)域的胰外大量滲液聚集的患者，特別是提示膿腫形成，無論膿腫的大小，以手術(shù)治療效果為佳，也就是說需要手術(shù)的患者大多為Balthager分類中的E級，這樣就大大提高了急性壞死性胰腺炎的治愈率。因此通過CT掃描可獲得胰腺壞死的程度及胰外侵犯的范圍，在術(shù)前可做出定量診斷，以其估計手術(shù)療效和預后，另外可采用在CT引導下對并發(fā)膿腫做出定位穿刺引流。

3．2．2 急性胰腺炎的患者常伴有其他疾病，其中以膽囊炎、膽石癥最為常見，占60%左右，且常有暴飲、暴食及高脂餐為誘因，運用所謂“共同通道”學說可做解釋，可見其密切關(guān)系，另外伴有胃及十二指腸疾病的病例也不少見?？傊?，螺旋CT掃描對急性胰腺炎不僅可以定性，而且CT分級與出血壞死分級結(jié)合，對急性、特別是急性出血性壞死性胰腺炎的診斷和判斷預后與指導治療有著重要的價值。

參考文獻

［1］ 周康榮.腹部CT.上海醫(yī)科大學出版社，1993：98-110.

［2］ 奕寶慶，胡玉敏,王艷萍.正常胰腺的CT表現(xiàn)研究 .中華放射學雜志，1991，25：352-356.

［3］ 陳昉，陳國強.CT對急性胰腺炎的診斷價值（附114例分析），2004：49-51.