檀增憲　王玉河　胡永立　趙　杰　申玉民　楊建黨　張繼光

【摘要】 目的 分析自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的原因。方法 81例自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，行全腦DSA檢查，并對其結果進行分析。結果 DSA檢查發(fā)現(xiàn)動脈瘤56例（69．2%）,動靜脈畸形14例（17．3％），煙霧病2例（2．5％），矢狀竇血栓1例（1．2％），正常者8例（9．9％）。結論 自發(fā)性SAH病因多樣，DSA檢查多數(shù)能夠發(fā)現(xiàn)血管異常。

【關鍵詞】蛛網(wǎng)膜下腔出血；自發(fā)性；數(shù)字減影血管造影お

Analysis of the reasons of spontaneous subarachnoid hemorrhage by DSA examination

TAN Zeng-xian, WANG Yu-he, HU Yong-li, et al． Department of radiology , Handan Central Hospital , Hebei 056201,China

【Abstract】 Objective To analyze the reasons of spontaneous subarachnoid hemorrhage(SAH). Methods The cerebral arteries of 81 patients with SAH were examined by DSA and the results were analyzed. Results There were 56 cases with aneurysms (69．2%), 14 cases with AVMs, 2 cases with moyamoya and 1 case with sagittal sinus thrombosis. 8 cases were normal. Conclusions The reasons of spontaneous SAH are varied. DSA can find the abnormality of vessels in most of patients.

【Key words】 Subarachnoid hemorrhage; Spontaneous; Digital subtracted angiography(DSA)

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)在臨床上比較常見，多數(shù)患者顱內(nèi)存在血管性病變，少數(shù)患者病因不明，統(tǒng)計本院因自發(fā)性SAH而行DSA檢查的患者81例，就數(shù)字減影血管造影（DSA）結果進行分析總結。

1 資料與方法

1．1 一般資料 81例患者，男47例，女34例，年齡10~73歲，平均42．5歲。臨床表現(xiàn)為突發(fā)的不同程度的頭痛、嘔吐，無意識障礙，其中6例伴有一側肢體運動功能障礙。

1．2 影像學檢查 所有患者均于發(fā)病后48 h內(nèi)行CT檢查，診斷為SAH，其中7例伴有腦實質(zhì)血腫，額葉血腫4例，顳葉血腫1例，頂葉血腫2例，4例伴有腦室出血。81例患者發(fā)病后均行腦部DSA檢查，檢查時間分別為出血后3 d以內(nèi)者27例，3 d～3周者19例，3周以后者35例。

2 結果

81例SAH患者，DSA檢查發(fā)現(xiàn)動脈瘤56例（69．2%）,動靜脈畸形14例（17．3％），煙霧病2例（2．5％），矢狀竇血栓1例（1．2％），正常者8例（9．9％）。動脈瘤中，囊性者54例，梭行者2例，其中前交通動脈瘤36例，后交通動脈瘤15例，大腦中動脈動脈瘤3例，大腦前動脈分支動脈瘤1例，基底動脈動脈瘤1例；動靜脈畸形病例中，位于頂葉者7例，顳葉3例，枕葉1例，丘腦1例，胼胝體2例。造影結果正常者8例均未再次復查造影，追蹤隨訪最長9個月，未見再次出血征象。

3 討論

臨床懷疑為SAH的患者,首選的檢查方法是行顱腦CT。CT檢查無創(chuàng)、安全、迅速，不僅可以對大多數(shù)患者作出明確診斷，而且根據(jù)出血的分布及血量估計病變的部位及原因。因此CT成為DSA檢查前必不可少的參考依據(jù)，可以指導造影醫(yī)師對出血部位血管進行有目的、有重點地觀察。本組所有病例均參考了術前CT圖像，其中1例CT顯示SAH部位在大腦表面腦溝池分布為主，基底池未見明顯高密度影，腦實質(zhì)密度亦正常，行DSA檢查未見動脈瘤及血管畸形，最后在靜脈期發(fā)現(xiàn)上矢狀竇有血栓形成。

SAH的病因很多，最多見的是顱內(nèi)動脈瘤及腦動靜脈畸形破裂出血。此類患者大部分都能通過DSA明確診斷。本組資料中，動脈瘤占69．2%，動靜脈畸形占17．3%，位居出血原因的前兩位，與文獻報道^[1]接近。另外其他一些少見的原因包括煙霧病^[2]、靜脈血管畸形、硬腦膜動靜脈瘺、腦毛細血管擴張癥^[3]以及血液病、瘤卒中等。因此DSA檢查前應想到各種可能的出血原因，全面檢查各支血管，不可忽視對造影毛細血管期和靜脈期的觀察。

有時雖然對腦血管進行了全面檢查，但是仍約15%的SAH患者的早期全腦血管造影不能發(fā)現(xiàn)任何病變^[4]。分析陰性原因有以下幾種可能：①動脈瘤破裂后急性瘤內(nèi)血栓形成，動脈瘤較小或動脈痙攣可使動脈瘤不顯影；②隱匿性血管畸形，血管造影不能夠顯示；③中腦周圍非動脈瘤性SAH，本組有1例患者符合其CT表現(xiàn)，出血中心緊鄰中腦的前方，可向環(huán)池擴展，限于中腦周圍的腦池，其可能的出血來源是靜脈性或者毛細血管性滲血^[5]，更確切的原因仍不十分清楚。對于DSA檢查陰性的患者，多數(shù)學者主張1~3個月后復查造影，可能會發(fā)現(xiàn)異常。但是重復造影的陽性率明顯低于第一次DSA檢查^[6]。本組8例結果陰性者均未行再次造影，近期沒有發(fā)生再出血的病例。因此筆者認為對于陰性病例是否必需再次行有創(chuàng)的DSA檢查，仍然值得探討。。

一般認為SAH后3 d以內(nèi)及3周后行DSA檢查較為安全。出血后3 d～3周左右認為是腦血管痙攣期，此時行DSA檢查并發(fā)癥高，容易加重病情。本組在痙攣期造影19例，8例術中患者頭痛加劇，1例出現(xiàn)一側肢體無力，術后40 min恢復。筆者認為DSA檢查應該根據(jù)患者的癥狀及病情合理選擇時間窗。

參考文獻

［1］ Kirkpatrick PJ. Subarachnoid hamorrhage and intracranial aneurysms: what neurologists need to know. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2002,73(1): 28-33.

［2］ 王碩. 中老年煙霧病的臨床表現(xiàn)與影像分析. 中國老年學雜志, 2005,25(7): 780-781.

［3］ 于紅, 蘇錦興, 王群. 腦毛細血管擴張癥并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血1例. 第一軍醫(yī)大學學報, 1997,17(2):97.

［4］ 梁恩和, 郝繼山, 楊玉山, 等. 中腦周圍非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血. 中國神經(jīng)精神疾病雜志, 2004,30(3):173-174.

［5］ Schwartz TH, Solomom RA. Perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid haemorrhage: review of the literature. Neurosurgery, 1996, 39(3):433-440.

［6］ 劉俊, 周政, 陳錦華, 等. 出血性腦血管病全腦血管造影結果分析. 臨床放射學雜志, 2005, 24(7): 580-582.