陳　斌　李　強(qiáng)　李森愷　段晨旺　黃循鐳

[摘要]目的：探討瘢痕內(nèi)松解治療頸部瘢痕攣縮的可行性。方法：從2005年3月到2008年11月，應(yīng)用自制的推刀對(duì)收治的6例Ⅱ度頸部瘢痕攣縮畸形的患者行瘢痕內(nèi)切開(kāi)，松解攣縮，術(shù)后應(yīng)用頸部彈力套壓迫防止瘢痕增生、繼發(fā)攣縮。結(jié)果：頭頸部活動(dòng)度6例中4例明顯改善，2例好轉(zhuǎn)。平均隨診 8個(gè)月(3～20個(gè)月)未見(jiàn)攣縮復(fù)發(fā)。頜頸部曲線(xiàn)自然，頦頸角清晰。結(jié)論：瘢痕內(nèi)松解可增加瘢痕攣縮畸形頸部的活動(dòng)度。對(duì)于輕度頸部瘢痕攣縮可改善外觀(guān)和功能, 患者滿(mǎn)意率高。

[關(guān)鍵詞]頸部瘢痕攣縮；瘢痕內(nèi)松解；瘢痕

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2009）01-0010-03

Release within scar for treatment of scar contracture of the neck

CHEN Bin，LI Sen-kai，LI Yang-qun，LI Qiang，DUAN Chen-wang， HUANG Xun-lei

（The Second Plastic Surgery Department， Plastic Surgery Hospital, Chinese Academy of Medical Science & Peking Union Medical College,Beijing 100144，China）

Abstract:ObjectiveTo investigate the feasibility of the treatment of scar contracture of the neck by release within scar using a modified scalpel.MethodsBetween March 2007 and November 2008, 6 patients with type Ⅱ scar contracture of the neck underwent the procedure of release within scar using a tailor-made scalpel. Postoperatively, an elastic cuff was used to cover the neck to matain a persistent pressure on the surface of the scar for more than six monthes to prevent scar hyperplasia and secondary contracture.ResultsPostopratively, the movement of the neck was improved significantly in 4 cases and moderately in the other 2 patients. Within 8-month (3 to 20 months) follow-up, there was no contracture recurred.All patients kept a natural cervical curve and a clear mandible-cervical angle. ConclusionsRelease within scar could improve the movement of the scar contracted neck. If patients selected appropriately, a good result and higher satisfactory rate could be achieved.

Key words: scar contracture of the neck; release within scar; scar

頸部是燒傷瘢痕最常發(fā)生的部位之一，外露的瘢痕和繼發(fā)的攣縮嚴(yán)重影響頸部功能和外觀(guān)。治療的方法主要有Z字成形，中厚或全厚皮片移植，局部皮瓣轉(zhuǎn)移, 游離皮瓣移植，擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移等。這些方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，沒(méi)有一種方法能夠在功能和外觀(guān)上同時(shí)達(dá)到一個(gè)很理想的效果，并且可能對(duì)供區(qū)造成一定損害。近年來(lái)，我們應(yīng)用自制的推刀對(duì)燒傷后輕度頸部瘢痕攣縮的患者進(jìn)行瘢痕內(nèi)松解，保留原瘢痕皮膚的同時(shí)可明顯增加頸部活動(dòng)度，外觀(guān)功能上令患者滿(mǎn)意。

1臨床資料

1.1 一般資料：6例患者，女5例，男1例，16～25歲，平均20歲，汽油火焰燒傷1例，開(kāi)水燙傷5例。燒傷急診創(chuàng)面處理愈合后平均15年（12～21年），其中1例行擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后5年。瘢痕穩(wěn)定呈片狀，索條狀，質(zhì)地韌，分布于頸前區(qū)，側(cè)頸部，下頜及胸部，頭頸后仰和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限，影響飲食吞咽，無(wú)流涎，可閉口，屬Ⅱ度頸部瘢痕攣縮[1]。所有患者由同一術(shù)者手術(shù)，術(shù)后隨診。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉：局部浸潤(rùn)麻醉常規(guī)加腎上腺素。

1.2.2 操作方法：仰臥位，肩背部墊軟枕，頭后仰，頸部充分伸展。沿與瘢痕張力線(xiàn)垂直方向用美藍(lán)畫(huà)出擬行瘢痕內(nèi)切開(kāi)的標(biāo)記線(xiàn)，長(zhǎng)約5cm，各標(biāo)記線(xiàn)間隔距離根據(jù)瘢痕的厚度來(lái)定，約1～2cm。自制的推刀（圖1所示）沿標(biāo)記線(xiàn)外側(cè)刺入皮膚，達(dá)瘢痕內(nèi)，向內(nèi)推刺切開(kāi)瘢痕。憑手感在瘢痕內(nèi)操作，不宜太深，防止損傷重要結(jié)構(gòu)。切開(kāi)過(guò)程中根據(jù)瘢痕的厚度變換用刀角度，調(diào)整頭頸位置，充分松解。術(shù)后6-0單絲尼龍線(xiàn)將較大的切口縫合，小的不作處理。油紗、松軟敷料置于頸前區(qū)，外用彈力網(wǎng)狀繃帶加壓包扎。5天后拆除縫線(xiàn)，頸部彈力套持續(xù)壓迫6個(gè)月。隨診觀(guān)察，仍有活動(dòng)受限者一年后可行再次松解。

1.3 隨診內(nèi)容：①并發(fā)癥：血腫，感染，皮膚壞死，瘢痕增生，色素改變，任何方面的異常發(fā)現(xiàn)；②手術(shù)前后頸部活動(dòng)度變化：明顯改善，好轉(zhuǎn)，無(wú)變化，變差；③外觀(guān)滿(mǎn)意度，認(rèn)為手術(shù)效果：滿(mǎn)意：從外觀(guān)和色澤上手術(shù)達(dá)到了患者預(yù)期的效果；中等：頸部外觀(guān)和顏色較手術(shù)前有所改善，但效果不明顯，沒(méi)達(dá)到患者的期望；一般：外觀(guān)較之術(shù)前沒(méi)變化，手術(shù)對(duì)外觀(guān)改善方面沒(méi)效果；差：術(shù)后頸部外觀(guān)比術(shù)前變壞。

2結(jié)果

2.1結(jié)果統(tǒng)計(jì)：①并發(fā)癥：6例患者未見(jiàn)出現(xiàn)血腫，感染，皮膚壞死，瘢痕增生，4例有散在點(diǎn)狀脫色素改變，為手術(shù)刀口未進(jìn)行縫合處瘢痕愈合后色素改變所致；②頸部活動(dòng)度：4例明顯改善，2例好轉(zhuǎn)；③外觀(guān)滿(mǎn)意度：滿(mǎn)意3例；中等3例；一般或差0例。

2.2 大致觀(guān)察：術(shù)后頦頸角清晰，頜頸部輪廓曲線(xiàn)自然。可見(jiàn)散在點(diǎn)狀手術(shù)切口瘢痕，伴脫色素改變。未發(fā)現(xiàn)瘢痕增生、攣縮及頸部活動(dòng)度丟失。

2.3 典型病例：某女，21歲，頸部被開(kāi)水燙傷后瘢痕形成20余年，頦頸胸片狀、索條狀攣縮性瘢痕，后仰、旋轉(zhuǎn)受限。局部浸潤(rùn)麻醉下行瘢痕內(nèi)松解術(shù)。術(shù)前極度后仰位頦中點(diǎn)到胸骨上窩中點(diǎn)距離13.5cm，術(shù)后18.0cm，即時(shí)增加4.5cm；平視下頭右旋位頦中點(diǎn)-左鎖骨中點(diǎn)距離；術(shù)前15.5cm，術(shù)后18.5cm，即時(shí)增加3.0cm；頭左旋位頦-右鎖骨中點(diǎn)距離；術(shù)前16.0cm，術(shù)后19.0cm，即時(shí)增加3.0cm。術(shù)后自覺(jué)頸部活動(dòng)明顯改善。術(shù)后半年頸部可見(jiàn)散在點(diǎn)狀瘢痕脫色素改變，瘢痕區(qū)皮膚色澤與周?chē)ヅ湟恢?，頦頸角清晰，頸部輪廓曲線(xiàn)自然（圖2～5）。

3討論

頸部連接頭與軀干,具有各個(gè)方向的較大范圍活動(dòng),對(duì)眼耳鼻口的功能活動(dòng)起協(xié)調(diào)作用。頸部的輪廓曲線(xiàn)及其與頭部、軀干的比例有很高的美學(xué)價(jià)值。頸部又是燒傷瘢痕畸形最常發(fā)生的部位之一，占燒傷后全身各部位畸形的9.4%～13.0%[1]，多發(fā)生于頸前區(qū)，也可發(fā)生在側(cè)頸部。瘢痕攣縮使頭頸部、下頜及下唇的活動(dòng)受限, 影響咀嚼、語(yǔ)言等功能。重者眼瞼、鼻翼、口角及面部皮膚受牽拉外翻形成畸形。臨床上按瘢痕范圍和功能影響程度對(duì)頸部瘢痕攣縮進(jìn)行了分類(lèi)。最常用的是4度分法[1]：I度、單純頸部瘢痕或頸胸瘢痕；Ⅱ度、頦-頸瘢痕粘連或頦-頸-胸瘢痕粘連；Ⅲ度、下唇-頜-頸粘連；Ⅳ度、下唇-頦-頸-胸粘連。李養(yǎng)群[2]分為三類(lèi)：1、單純瘢痕型；2、輕度粘連型；3、重度粘連型。Ifeanyichukwu[3]分為4型：1型、頸前區(qū)輕度瘢痕；2型、頸前區(qū)中度瘢痕攣縮；3型、重度頦頸胸瘢痕；4型、項(xiàng)背部瘢痕。各型根據(jù)瘢痕的寬窄分為三個(gè)亞型：a、不超過(guò)兩指；b、超過(guò)兩指，但頸側(cè)有足夠的皮膚用于覆蓋瘢痕切除后的創(chuàng)面；c、瘢痕寬闊，側(cè)頸部沒(méi)有足夠的皮膚用于覆蓋瘢痕切除后的創(chuàng)面。

頸部瘢痕攣縮畸形治療目的是松解攣縮，解除畸形，恢復(fù)頸部的功能和外形。方法有：Z字成形術(shù)，全厚或中厚植皮，局部或鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移，擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移，游離皮瓣移植等。各種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)瘢痕的范圍和特點(diǎn)選擇合適的方法。

我們收治的6例患者為Ⅱ度，輕度粘連型，1c型。特點(diǎn)是瘢痕寬闊，功能活動(dòng)輕度受限。傳統(tǒng)方法適用者包括植皮[4]，局部[5]或擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移[6-7]。植皮缺點(diǎn)是后期攣縮[4]，色澤不匹配。局部擴(kuò)張皮瓣的優(yōu)點(diǎn)是色澤質(zhì)地與周?chē)M織相匹配，功能外形上都優(yōu)于其他方法。治療周期長(zhǎng)，存在切口瘢痕是其缺點(diǎn)。同時(shí)頸部軟組織擴(kuò)張得到的皮膚量少，彈性回縮明顯[5-6]，尤其是擴(kuò)張時(shí)間不足時(shí)，轉(zhuǎn)移后切口的張力較大，可形成寬闊的切口瘢痕，所以對(duì)于瘢痕周?chē)Ｆつw少的患者不適用。膚色與周?chē)M織協(xié)調(diào)一致是頸部美學(xué)上很重要的一個(gè)特征。臨床觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，植皮與穩(wěn)定的局部瘢痕相比，色澤上更難與周?chē)＝M織相匹配，反差很大，影響美觀(guān)，外觀(guān)改善效果不佳，患者往往勉強(qiáng)接受。瘢痕內(nèi)松解通過(guò)在瘢痕內(nèi)廣泛切開(kāi)，延展瘢痕皮膚，可改善患者頸部活動(dòng)度和頸部輪廓。保留的瘢痕皮膚，與周?chē)Ｆつw匹配較一致，患者多能接受。松解后主觀(guān)感覺(jué)頸部各向活動(dòng)有明顯改善(4/6)或好轉(zhuǎn)（2/6）。從功能和外形（滿(mǎn)意：3例，中等：3例）上均可被患者接受，滿(mǎn)意度大于植皮。

松解關(guān)鍵是將瘢痕深層組織切透，同時(shí)不損傷瘢痕下的神經(jīng)血管。松解后的瘢痕張力減小, 加用彈力織物持續(xù)壓迫，可減少增生的機(jī)會(huì)。通常頸部應(yīng)用彈力套6個(gè)月以上，一次手術(shù)攣縮松解不徹底的可再次松解。根據(jù)瘢痕增生、穩(wěn)定的發(fā)展規(guī)律，操作間隔應(yīng)該在一年以上。目前為止，隨診的病人尚未出現(xiàn)攣縮復(fù)發(fā)的現(xiàn)象。

瘢痕內(nèi)松解是針對(duì)一部分患者，瘢痕面積大、薄、穩(wěn)定，形態(tài)色澤與周?chē)つw較為一致者，適用于Ⅱ度頸部瘢痕攣縮畸形；也可以用于植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后繼發(fā)攣縮的矯治。

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[收稿日期]2008-09-16[修回日期]2008-12-02

編輯/張惠娟