韓　舟　黃　濤　張文華

【摘要】 目的 明確腹腔鏡膽囊切除術(shù)中放置腹腔引流管的意義。方法 總結(jié)分析自2006年7月至2008年9月315例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者病歷。結(jié)果 315例中有5例中轉(zhuǎn)開腹；另310例中未放置腹腔引流者223例，其中15例術(shù)后并發(fā)右側(cè)腹膜炎；一例癥狀較重，3 d后二次開腹探查證實(shí)膽總管損傷引起嚴(yán)重膽瘺；其余87例放置腹腔引流管，其中一例發(fā)生膽瘺，引流觀察一月后膽瘺停止。結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除術(shù)中酌情放置腹腔引流管，可以減少術(shù)后并發(fā)癥，預(yù)防嚴(yán)重膽瘺及二次手術(shù)。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡膽囊切除術(shù)； 腹腔引流

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，越來越為更多膽囊疾病患者所選擇，術(shù)中是否放置引流與預(yù)防肝下積液、膽漏之間的關(guān)系越來越受關(guān)注，醫(yī)學(xué)界存在較大分歧。現(xiàn)總結(jié)我院2006年7月至2008年9月間315例LC患者病歷，就放置腹腔引流的作用及指征做簡(jiǎn)要分析如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 觀察組共315例，其中男113例，女202例，年齡在20~81歲，平均41歲。5例患者由于粘連嚴(yán)重，膽囊壞疽，膽囊三角解剖不清，膽囊頸部結(jié)石嵌頓等原因中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)中未放引流者223例，其中14例術(shù)后出現(xiàn)明顯膽汁性腹膜炎，抗感染觀察3~10 d癥狀消失；1例LC術(shù)后腹膜炎較重，B超顯示肝下及盆腔積液較多，3 d后二次開腹探查，存在膽總管損傷，置T管引流及肝下引流；156例術(shù)后5 d查B超顯示肝下積液1~5 ml，無癥狀；52例術(shù)后5 d查B超未發(fā)現(xiàn)肝下積液，亦無其它不適及癥狀。術(shù)中放置引流87例，其中1例術(shù)后膽漏100~200 ml/24 h,引流觀察1個(gè)月后膽漏停止，另86例術(shù)后3 d拔管總引流量10~50 ml，無異常不適。

1．2 操作方法 采用全麻，常規(guī)四孔法LC，5例進(jìn)鏡后，膽囊壞疽，粘連嚴(yán)重，中轉(zhuǎn)開腹，223例手術(shù)順利，考慮膽囊床創(chuàng)面無較多滲出未放置引流；另87例存在不同程度的急性炎癥滲出較多，膽囊萎縮，分離膽囊床不徹底，膽囊分破，懷疑膽囊床殘留及膽囊床肝組織損傷等術(shù)中放置引流^[1]；采用24-26號(hào)乳膠管剪側(cè)孔2~3個(gè)，膽囊取出術(shù)區(qū)沖洗清潔后，引流管自劍突下孔入，自腋前線戳孔處引出固定，近端置膽囊床下，小網(wǎng)膜孔右側(cè)。

2 結(jié)果

223例LC術(shù)后有156例術(shù)后5 d B超探查肝下仍有積液1~5 ml，無明顯臨床癥狀；15例出現(xiàn)膽汁性腹膜炎，其中一例較嚴(yán)重者二次開腹證實(shí)膽總管損傷，行引流術(shù)；另50例恢復(fù)順利，B超無陽性發(fā)現(xiàn)。87例術(shù)中放置引流管，術(shù)后2~5 d拔管平均3 d，總引流量10~50 ml，其中一例引流量較大100~200 ml/d，呈黃綠色膽汁樣，未出現(xiàn)腹膜炎，給予嚴(yán)密觀察，抗感染治療，1個(gè)月后引流停止，拔管出院。

3 討論

3．1 術(shù)中不予放置腹腔引流管的意義 有的學(xué)者認(rèn)為膽囊切除術(shù)后肝下積液大多無臨床意義，可很快被腹膜吸收，不致發(fā)生膈下感染，少量膿液也可以被吸收，放置腹腔引流管并不能減少腹腔及切口感染率^[2]。術(shù)后膽漏及腹腔出血多系術(shù)中操作失誤所致，術(shù)中操作嚴(yán)謹(jǐn)，仔細(xì)解剖。結(jié)束手術(shù)時(shí)認(rèn)真檢查術(shù)野，不能引流。不放置引流，患者可以早期下床活動(dòng)，腸粘連、梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率低，縮短術(shù)后平均住院時(shí)間；另引流管作為異物對(duì)組織不良刺激引起滲出；引流管為細(xì)菌浸入提供了通道，增加了腹腔和戳口的感染概率。

3．2 腹腔引流在LC術(shù)中的意義 主張術(shù)中常規(guī)放置引流者認(rèn)為^[3]，LC術(shù)后術(shù)野至少有30~50 ml滲出液積于肝下，易導(dǎo)致感染，甚至行成膿腫，腹腔引流可使術(shù)野的積液、積血、積膿等排出體外，防止感染擴(kuò)散，幫助術(shù)后患者的恢復(fù)；此外通過觀察引流液的性質(zhì)和量可診斷腹腔內(nèi)膽漏和出血^[4]。一旦發(fā)生膽漏，腹腔引流有助于使漏出膽汁局限化，可避免發(fā)生膽汁性腹膜炎，而且，多數(shù)膽漏患者經(jīng)過引流可得到治愈。

3．3 分歧的焦點(diǎn) 主要分歧在于可放不放范圍內(nèi)；如果預(yù)感術(shù)后有大量滲出及可能膽漏的情況，每位醫(yī)師都為了避免承擔(dān)不必要的風(fēng)險(xiǎn)采取引流^[5]。但在可放可不放的情況下，認(rèn)為還是放置引流的好，有利于早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血、膽漏，膽管損傷等并發(fā)癥，對(duì)保證手術(shù)治療效果有重要意義，況且放置一根引流管，一般不會(huì)引起粘連性腸梗阻，或其它并發(fā)癥，即使是有諸如引流管刺激，戳口感染，疼痛等情況，也是易于解釋接受和控制的。當(dāng)然在膽囊炎癥輕微，靜止性膽結(jié)石，單純膽囊息肉手術(shù)中，操作又較為順利者，考慮肝下積液在可吸收范圍內(nèi)，放置腹腔引流管就不必要了，所以嚴(yán)格掌握放管指征就顯得很重要。

3．4 筆者遵循的指征如下 ①術(shù)中手術(shù)野有滲血，經(jīng)認(rèn)真處理后仍有滲血；②急性膽囊炎，膽囊及鄰近組織充血、水腫明顯、術(shù)中污染嚴(yán)重；③靠近肝外膽管處組織滲血，使用電凝止血有一定危險(xiǎn)者；④膽囊管夾閉不滿意；⑤膽囊動(dòng)脈顯示不清或術(shù)中出血或膽囊床滲血較多或疑有內(nèi)臟損傷者，尤其是門脈高壓或凝血功能障礙者；⑥疑有膽囊壁殘留或膽囊床分離過深，損傷肝組織者；⑦術(shù)中懷疑膽管損傷或懷疑術(shù)后可能發(fā)生膽漏者：具體有如下幾點(diǎn)：①膽囊管增粗，特別是膽囊管壁水腫增厚，此時(shí)鈦夾或圈套器套圈容易移位或脫落而造成膽漏；②膽囊管殘端短，于鏡下行縫合處理者；③術(shù)中膽管損傷行各種修補(bǔ)術(shù)或懷疑膽管損傷者；④膽囊大部切除者；⑤膽囊管細(xì)小，術(shù)中辨認(rèn)困難導(dǎo)致夾閉不可靠或術(shù)中未發(fā)現(xiàn)明顯膽囊管者；⑥膽囊床破壞者，因?yàn)槊宰吣懝苁悄懩掖矞\層組織中 Luschka管，多匯入膽囊，膽囊床破壞易發(fā)生膽漏，此類膽漏可經(jīng)5~7 d通暢引流而自行愈合;⑦操作困難的LC術(shù)。在以上幾種情況下，筆者積極放管觀察，在接近以上指征的情況下，再常規(guī)放置腹腔引流管，防患于未然。

參考文獻(xiàn)

［1］ 陳明福.腹腔引流在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的作用及指征.中國(guó)普通外科雜志，2008，6(6)：623-620.

［2］ 莊永敬.闌尾切除術(shù)后放置腹腔引流對(duì)切口感染的影響.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2002，9(3)：204-205.［3］ 章勇.膽囊切除術(shù)后引流與否的探討.中國(guó)普通外科雜志.2000，9(2)：171-172.

［4］ 陳訓(xùn)如.腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥與對(duì)策.云南科學(xué)技術(shù)出版社，1997：92.

［5］ 嚴(yán)立俊，湯利居，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中引流管的應(yīng)用體會(huì).腹腔鏡外科雜志，2007，8(4)：336-337.