毛躍彬

【摘要】賓川縣是全國(guó)首批開(kāi)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療的試點(diǎn)縣之一。作者在對(duì)我縣縣、鄉(xiāng)、村新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)管時(shí)，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在嚴(yán)重不恰當(dāng)聯(lián)用、濫用抗生素的現(xiàn)象，隨之而出現(xiàn)菌群失調(diào)、耐藥性等給臨床上治療感染性疾病帶來(lái)困難。同時(shí)，既損壞患者的身體健康，也增加新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的支出和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文采用現(xiàn)場(chǎng)抽查處方，針對(duì)抗生素使用中存在的問(wèn)題，對(duì)合理使用抗生素的重要性做了初步探討，并就此提出了建議，為下一步新型農(nóng)村合作醫(yī)療的進(jìn)一步實(shí)施提供科學(xué)依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】新型農(nóng)村合作醫(yī)療；抗生素；合理使用

抗生素已成為人們治療細(xì)菌感染不可缺少的藥物。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)日新月異的發(fā)展，抗生素的品種日益增多，同時(shí)抗菌譜愈來(lái)愈廣，使細(xì)菌性感染性疾病得到了有效的控制。然而，我縣縣、鄉(xiāng)、村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床醫(yī)生，對(duì)抗生素使用的指征不明確，存在不合理、不恰當(dāng)?shù)亩喾N抗生素聯(lián)用的現(xiàn)象。這既給患者增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也給感染性疾病的治療帶來(lái)許多新的棘手的問(wèn)題，致使不良反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、毒性反應(yīng)、二重感染及耐藥性等成為臨床上不可忽視的問(wèn)題，嚴(yán)重危害了參合患者的健康。現(xiàn)簡(jiǎn)要分析如下。

1 抗生素使用中存在的問(wèn)題

我縣縣、鄉(xiāng)、村（特別是村級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的部分臨床醫(yī)生在抗生素使用中，主要存在以下問(wèn)題。

1.1 無(wú)適癥或適應(yīng)證不明確 各種抗生素都有明確的適應(yīng)癥，抗生素對(duì)病毒無(wú)效，因而對(duì)病毒性肺炎、病毒性肝炎和一般病毒性感冒不應(yīng)使用抗生素。

1.2 不熟悉藥物的理化性質(zhì)和作用特點(diǎn) 對(duì)抗生素使用的劑量、溶媒、給藥間隔和給藥途徑等不了解，使藥物不能發(fā)揮最佳治療效果。例如青霉素為繁殖期殺菌劑，體內(nèi)作用時(shí)間短，且在10%葡萄糖注射液中易降解，應(yīng)該用0.9%的生理鹽水溶媒，每4～6 h靜脈滴注1次，而不應(yīng)用10%的葡萄糖注射液作溶媒，1次/d，靜脈滴注。

1.3 不合理的聯(lián)合用藥 臨床常見(jiàn)多種抗生素聯(lián)合用藥，如螺旋霉素、紅霉素的聯(lián)合應(yīng)用，青霉素與慶大霉素混合同一輸液瓶靜脈滴注等，此類(lèi)聯(lián)合用藥，輕則降低療效，造成經(jīng)濟(jì)浪費(fèi)，重則引發(fā)藥源性疾病。另如阿米卡星與小若霉素的聯(lián)合應(yīng)用，不當(dāng)不增加療效，反而增加毒副作用。

1.4 試探性用藥 沒(méi)有藥敏試驗(yàn)報(bào)告或血象檢查報(bào)告，醫(yī)生僅根據(jù)不成熟的經(jīng)驗(yàn)，而進(jìn)行的撒網(wǎng)式用藥，這種情形增加了用藥種類(lèi)和用藥量，但卻缺乏針對(duì)性，往往造成嚴(yán)重后果。

1.5 經(jīng)濟(jì)因素的影響 少數(shù)醫(yī)生或患者偏信推銷(xiāo)商及廣告的夸大宣傳，甚至某些醫(yī)生在回扣提成的誘惑下，忽視了抗生素的應(yīng)用指征，忽視患者的經(jīng)濟(jì)承受能力，或?qū)π滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療的參合患者開(kāi)大方造成藥物的浪費(fèi)。某些醫(yī)療單位人為地規(guī)定一線藥或二線藥，不論何種感染先用便宜的常用藥，或者患者片面認(rèn)為價(jià)格昂貴的新藥物都是好藥，而向醫(yī)生提出過(guò)分要求，這些都嚴(yán)重的影響抗生素的合理應(yīng)用。

2濫用抗生素對(duì)機(jī)體常見(jiàn)危害性

2.1菌群失調(diào)癥。菌群失調(diào)癥是濫用廣譜抗生素的直接惡果。菌群失調(diào)癥是指由于受某些因素的影響，正常菌群中各種細(xì)菌的種類(lèi)和數(shù)量發(fā)生的變化。嚴(yán)重的菌群失調(diào)使機(jī)體出現(xiàn)一系列臨床癥狀。這主要見(jiàn)于長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素治療的患者，其體內(nèi)對(duì)抗生素敏感的細(xì)菌被大量殺滅，而不敏感的細(xì)菌，如金葡菌、白色念珠菌等則乘機(jī)繁殖，引起假膜性腸炎、白色念珠菌性感染等疾病，而這些疾病往往是在抗生素治療原有感染過(guò)程中產(chǎn)生的另一種新感染，臨床上也稱(chēng)二重感染。

2.2耐藥性變異

抗生素的廣泛應(yīng)用乃至濫用、不合理使用，致使細(xì)菌與藥物反復(fù)接觸后，細(xì)菌對(duì)藥物敏感性下降甚至消失，造成抗生素對(duì)耐藥菌感染的療效降低甚至無(wú)效，形成耐藥性變異。如金葡菌耐藥使青霉素治療幾乎無(wú)效，大腸桿菌和變形桿菌對(duì)常用抗生素大多耐藥。此外，結(jié)核桿菌、痢疾桿菌對(duì)鏈霉素、腦膜炎雙球菌對(duì)磺胺類(lèi)藥物的耐藥菌株均逐年增加。

2.3對(duì)機(jī)體的毒性作用

抗生素的急性毒性多損害循環(huán)、呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)。長(zhǎng)期使用抗生素的慢性毒性多損害肝、腎、骨髓、內(nèi)分泌等功能。此外，許多抗生素如青霉素、鏈霉素等藥物可引起變態(tài)反應(yīng)，如過(guò)敏性休克，從輕微皮疹、發(fā)熱到造血系統(tǒng)抑制、肝腎功能損害。因此，我們?cè)谂R床實(shí)踐中，不僅要掌握藥物的作用、用法和適應(yīng)證，也要熟悉藥物的不良反應(yīng)和禁忌證，以防止和減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

3、抗生素使用中應(yīng)掌握的原則

3.1抗生素的選擇及其使用指征。應(yīng)用抗生素時(shí)要根據(jù)感染的部位、患者的全身情況。尤其是肝腎功能狀態(tài)、病原微生物的種類(lèi)以及藥物的敏感性、不良反應(yīng)和患者對(duì)藥價(jià)的承受能力等多方面的因素，做較為全面的綜合選藥決定。

3.2防止抗菌藥物的不合理使用。普通感冒、上呼吸道感染多數(shù)是病毒性感染，除確認(rèn)為細(xì)菌或繼發(fā)性細(xì)菌感染外，很少有抗生素使用的指征。發(fā)病原因不明的患者不宜使用抗生素 (除病情嚴(yán)重或疑為細(xì)菌感染者外)，否則易掩蓋典型的臨床癥狀，難于檢出病原體而延誤正確診斷和治療。

3.3避免細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。為了防止耐藥性的產(chǎn)生，必須在掌握適應(yīng)癥時(shí)使用抗生素且應(yīng)用劑量要適當(dāng)，療程應(yīng)足夠。劑量過(guò)小，既達(dá)不到治療效果，又易產(chǎn)生耐藥性；劑量過(guò)大，不僅浪費(fèi)，還會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)；療程過(guò)短，則易復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為慢性。

3.4抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用。聯(lián)合用藥的目的在于擴(kuò)大抗菌譜，提高療效，減少不良反應(yīng)和延緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，一般為二藥聯(lián)合即可。因此，筆者建議使用抗生素還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①使用抗生素前應(yīng)對(duì)患者肝、腎功能進(jìn)行評(píng)估，盡量使用毒副作用小的抗生素；②抗生素種類(lèi)不宜經(jīng)常更換，觀察3 d后（重癥觀察2 d），再進(jìn)行必要的調(diào)整；③嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，提倡口服給藥途徑，凡屬可用可不用者盡量不用，一種藥物能夠奏效時(shí)就不同時(shí)使用幾種抗生素，以減少細(xì)菌接觸藥物的機(jī)會(huì)；④?chē)?yán)格掌握藥物聯(lián)合應(yīng)用的原則，以期達(dá)到協(xié)同抗菌效果和減少耐藥菌的產(chǎn)生，同時(shí)避免長(zhǎng)期用藥，防止藥源性疾病的產(chǎn)生;⑤充分掌握藥物的作用特點(diǎn)和藥理性質(zhì)，對(duì)抗生素的抗菌譜、作用機(jī)制、體內(nèi)過(guò)程、適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)及制劑組成、劑量、給藥途徑等做到心中有數(shù)，有的放矢;⑥注意特殊情形時(shí)的用藥，了解患者的其他疾病，老年人，孕婦等的生理變化特點(diǎn)以及感染本身處于何種程度，如有條件對(duì)危重患者進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，以做到用藥安全有效。

參考文獻(xiàn)

[1] 湯光，吳永佩，謝惠民，等.臨床合理用藥手冊(cè). 浙江科學(xué)技術(shù)出版社，1995.

[2]新型農(nóng)村合作醫(yī)療培訓(xùn)講義（試行）.衛(wèi)生部農(nóng)村衛(wèi)生管理司.2005.