王　麗　侯法華　鄧永臻

近年來由于陰道超聲和快速敏感的β一HCG的應(yīng)用，使異位妊娠得到早期診斷，為保守治療提供了時(shí)機(jī)，減輕了患者痛苦，降低了病死率。現(xiàn)對106例穩(wěn)定型輸卵管妊娠患者行藥物及腹腔鏡保守治療的療效總結(jié)報(bào)告如下。

l資料與方法

1．1對象自2006年1月至2008年4月106例輸卵管妊娠入院采用保守性治療，其中藥物治療45例，平均年齡(26.2±5.1)歲；腹腔鏡治療61例，平均年齡(29.4±4.5)歲。

1．2穩(wěn)定型輸卵管妊娠的診斷停經(jīng)31～60 d，無明顯腹痛及陰道流血，β-HCG定量<8000 IU／L。陰道超聲檢查宮內(nèi)未見妊娠證據(jù)，宮旁有3～5 cm不等混合性包塊。保守治療條件：患者生命體征穩(wěn)定，無腹腔急性內(nèi)出血體征；B超證實(shí)宮腔內(nèi)無妊娠囊，附件區(qū)異位妊娠包塊最大直徑≤6 cm；肝、腎功能正常，外周血白細(xì)胞>4×109／L。β-HCG定量<5000 IU／L藥物保守治療；β-HCG定量<8000 IU／L腹腔鏡保守治療。

1．3治療方法

1．3．1藥物保守治療甲氨蝶呤(：MTX)，單次50 mg/m2臀部肌內(nèi)注射，隔日一次，使用甲酰四葉酸5 mg臀部肌內(nèi)注射，解毒，隔日一次，每周2次測血β-HCG定量，如果β-HCG值下降小于原值的15％，則再次注射MTX，4次為1個(gè)療程，2個(gè)療程間隔7 d。直至<100 IU／L。根據(jù)病情行陰道超聲檢查。

1．3．2腹腔鏡保守手術(shù)選擇連續(xù)硬膜外麻醉，使用德國wISAP全套電視屏幕腹腔鏡，在輸卵管妊娠部位管壁，縱形開窗1～2 cm，取出管腔內(nèi)胚胎組織及血塊后，生理鹽水沖洗管腔，電凝輸卵管切緣滲血處。

1．4治療成功標(biāo)準(zhǔn)隨訪血β—HCG定量至<100 IU／L，無腹部陽性體征，B超提示盆腔內(nèi)包塊未增大，出院繼續(xù)監(jiān)測血β—HCG至正常，隨訪時(shí)間最長1個(gè)月。腹腔鏡手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：輸卵管完整保留，監(jiān)測血β-HCG降至正常。

1．5保守治療后輸卵管通暢情況隨訪保守治療后2個(gè)月，對要求生育者行輸卵管碘油造影檢查，若患側(cè)輸卵管顯影，24 h后，盆腔內(nèi)見碘油涂抹者為通暢。

1．6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用X2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2．1不同方式保守性治療成功與失敗的因素MTX治療45例，成功40例(88．9％)，其中6例注射MTX2次(間隔72h)成功，治療前血β—HCG>3000 IU／L；2例注射MTX 3次(每次間隔72 h)成功，治療前血β-HCG定量>3400 IU／L。失敗的5例中3例血β—HCG定量>4000 IU／L，治療中因內(nèi)出血而轉(zhuǎn)手術(shù)治療。2例治療過程中患者要求腹腔鏡保守性手術(shù)治療而終止藥物治療。腹腔鏡保守性手術(shù)共61例，手術(shù)成功61例（100％)。腹腔鏡保守性手術(shù)組與MTX治療組成功率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義意義(P<0.05)。

2．2保守治療患側(cè)輸卵管復(fù)通情況術(shù)后2個(gè)月輸卵管碘油造影檢查，藥物保守治療復(fù)通率60．0％(9／15)，術(shù)后1個(gè)月腹腔鏡保守手術(shù)復(fù)通率92．0％(23／25)(均在月經(jīng)干凈7d內(nèi)進(jìn)行)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3討論

MTX的藥理作用是抑制二氫葉酸還原酶，干擾二氫葉酸還原為四氫葉酸，使DNA合成受阻[1]。MⅨ治療異位妊娠的作用主要表現(xiàn)在抑制細(xì)胞型滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖，進(jìn)而影響中間型及合體型滋養(yǎng)細(xì)胞的形成，導(dǎo)致胚胎死亡。治療特點(diǎn)為非創(chuàng)傷性治療方法，無須考慮手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和技能，以往研究表明MTX成功率為94％[2]。本資料MTX治療成功率為88.9％。

腹腔鏡保守性手術(shù)清除輸卵管妊娠病灶更直接、更徹底，住院日短，術(shù)后病率低，因此對于那些主觀上有生育要求，而客觀上生命體征穩(wěn)定的輸卵管妊娠患者，腹腔鏡保守性手術(shù)方式應(yīng)成為保守治療的一種標(biāo)準(zhǔn)方式。

腹腔鏡保守性手術(shù)后輸卵管復(fù)通率92.0％，顯著高于藥物保守治療組(60.0％)，可能由于藥物治療后，胚胎死亡，組織機(jī)化，不易完全被吸收，為輸卵管再通率不高的因素之一，若能行輸卵管藥物通液或加用促使陳舊血塊及機(jī)化胚胎溶解吸收的藥物，可能會提高輸卵管再通率。

參考文獻(xiàn)

[1]歐俊，吳效科．異位妊娠的治療現(xiàn)狀．中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜

志，2003，19(5)：309—311.

[2] Stovall TG，Ling FW．Single—dose methotrexate：an expanded clini—

cal trial. Am J Obstet Gynecol，1999，168(3)：1759一l762.