馬保坤

摘要 目的：探討腹腔手術(shù)后應(yīng)用腹膜透析液腹腔灌洗對(duì)腹腔粘連的影響。方法：選取我院普外科49例第2次開(kāi)腹探查患者，25例首次手術(shù)時(shí)應(yīng)用腹膜透析液術(shù)后灌洗腹腔為觀察組，未應(yīng)用者為對(duì)照組(24例)。結(jié)果：與對(duì)照組比較，灌洗組均能降低術(shù)后腸粘連的程度(P<0.05)。結(jié)論：腹膜透析液術(shù)后腹腔灌洗，具有減輕、預(yù)防術(shù)后腸粘連的作用，且不會(huì)發(fā)生酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂，無(wú)腹水發(fā)生。無(wú)凝血障礙及過(guò)敏反應(yīng)，術(shù)后持續(xù)灌洗效果佳。

關(guān)鍵詞腹膜透析液術(shù)后灌洗 腹腔粘連預(yù)防

本研究欲證實(shí)透析液有預(yù)防粘連的作用，通過(guò)進(jìn)一步研究改進(jìn)可考慮應(yīng)用于臨床，特別是粘連性腸梗阻術(shù)后的病人，通過(guò)置管(可用透析管)連續(xù)灌洗達(dá)到減輕再粘連的效果。

1、資料與方法

1.1臨床資料

隨機(jī)選取我院普外科49例第2次開(kāi)腹探查患者，男27例，女22例；年齡22～76例，平均48. 3歲。其中消化道出血3例；Milles手術(shù)后因骶前腹膜關(guān)閉不全致小腸梗阻2例；急性膽囊炎3例；胃癌7例；結(jié)腸癌17例；結(jié)腸造瘺口還納4例；腹膜后脂肪肉瘤手術(shù)后復(fù)發(fā)1例；直腸癌10例；卵巢癌腹腔轉(zhuǎn)移2例。其中25例首次手術(shù)時(shí)應(yīng)用腹膜透析液術(shù)后灌洗腹腔為觀察組，未應(yīng)用者為對(duì)照組(24例)。

1.2腹膜透析液術(shù)后腹腔灌洗方法

常規(guī)壞死組織清除術(shù)并關(guān)腹后，利用上腹腔手術(shù)部位引流管作為入水管或于左（右）上腹置入靜脈高營(yíng)養(yǎng)管作為入水管；于盆腔或右（左）下腹腔置引流管作為出水管。術(shù)后第2天開(kāi)始行腹腔灌洗，灌洗液采用上海華源長(zhǎng)富藥業(yè)(集團(tuán))有限公司的腹膜透析液： 規(guī)格為每袋2 L， 濃度2.0%，其基本成分為(每100 ml含)：葡萄糖1.5g、氯化鈉538mg、氯化鈣25.7m g、氯化鎂5.06mg、乳酸鈉448mg，并視血電解質(zhì)具體監(jiān)測(cè)情況加入鉀鹽，視患者灌洗時(shí)間及所處病程 (急性反應(yīng)期、全身感染期、腹膜后殘余感染期) 加入抗生素和或肝素。將腹透液與灌洗系統(tǒng)相連， 液體靠重力作用從進(jìn)水管快速滴入沖洗腹腔， 每天灌洗量以灌洗液轉(zhuǎn)清亮為準(zhǔn)。本組每人每天2000～6000ml，開(kāi)始幾天出量少于入量，分流的部分從下腹部引流管流出。灌洗平均5～7天后，創(chuàng)面腹膜化后出入量基本平衡。停止灌洗的指征：根據(jù)Beger 等[4 ]標(biāo)準(zhǔn)，即全身中毒癥狀逐漸減輕，體溫、血象正常，灌洗液初始量轉(zhuǎn)清，灌出液中淀粉酶正常，細(xì)菌培養(yǎng)陰性。本組灌洗時(shí)間14～30天。在腹腔灌洗的同時(shí)，常規(guī)手術(shù)后處理相同。

1.3腹腔粘連的評(píng)估

分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參考Nair[1]所報(bào)道的五級(jí)分類(lèi)法確定，大致為0:完全無(wú)粘連;I:內(nèi)臟間或內(nèi)臟與腹壁間一條粘連帶;II:內(nèi)臟間或內(nèi)臟與腹壁間二條粘連帶;III:多于2條粘連帶，而內(nèi)臟未直接粘連到腹壁;IV:內(nèi)臟直接粘連到腹壁上，而不管粘連帶多少。

2、結(jié)果

術(shù)中見(jiàn)觀察組腹腔粘連程度為I級(jí)(無(wú)腹腔粘連，手術(shù)部位創(chuàng)面愈合良好) 11例；II級(jí)(腹腔內(nèi)網(wǎng)膜或小腸間僅有1～2處薄膜狀無(wú)血管粘連) 9例，III級(jí)(粘連范圍超過(guò)II級(jí)，粘連呈中等厚度，分離時(shí)有滲血，伴有限的血管) 3例；IV級(jí)(粘連廣泛致密而增厚，伴有豐富的血管， 分離困難) 0例；對(duì)照組分別為1例、5例、17例及3例。兩組輕度粘連率分別為87%和23%，重度粘連率(III～I(xiàn)V級(jí))分別為13%和77%，組間比較，P均< 0.01。

灌洗并發(fā)癥情況：灌洗組無(wú)一例發(fā)生酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂，無(wú)腹水發(fā)生，無(wú)凝血障礙及過(guò)敏反應(yīng)。

3、討論

腹部外科手術(shù)后導(dǎo)致腹腔粘連是當(dāng)今外科領(lǐng)域中尚未解決的難題。雖然腹腔粘連是由于創(chuàng)傷， 異物感染等多種原因引起，但在諸多形成腹腔粘連因素中，因腹部外科手術(shù)后所形成的粘連者約占86%一93%左右[2]，所占比重最大，且可導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床并發(fā)癥 如腸梗阻、腹腔和盆腔疼痛、不育癥等，而再次手術(shù)可能繼發(fā)更為嚴(yán)重的粘連。給病人帶來(lái)巨大的痛苦， 治療過(guò)程中花費(fèi)更多錢(qián)財(cái)，以及發(fā)生進(jìn)一步并發(fā)癥的潛在危險(xiǎn)。國(guó)外調(diào)查發(fā)現(xiàn)，54%一74%小腸梗阻是由腹腔粘連引起，5%以上婦女盆腔粘連是由婦科手術(shù)引起[3]，一般導(dǎo)致手術(shù)后腹腔粘連的因素主要是局部的，如腹膜破壞，形成粗糙創(chuàng)面局部缺血、感染、纖維素沉著，異物刺激等，使?jié){膜層激惹所產(chǎn)生的一系列病理生理變化，因此，采用局部用藥的方法可減輕或防止?jié){膜層的變化以防止粘連的形成，從而預(yù)防了術(shù)后粘連性腸梗阻的發(fā)生。

腹腔手術(shù)出血，腸管暴露長(zhǎng)久或紗布敷料接觸損傷腹膜，滑石粉等異物帶如腹腔，腹膜撕裂、缺損、腹腔引流管的放置，腹腔或腹壁切口感染等，均是促成粘連的因素[4]。引發(fā)腹膜修復(fù)反應(yīng)，血管通透性增加，使纖維蛋白滲出增加并腹膜沉著，同時(shí)成纖維細(xì)胞增加明顯，分泌膠原纖維，導(dǎo)致粘連帶產(chǎn)生，形成腸粘連。此外腹膜含有大量的吞噬細(xì)胞與中性粒細(xì)胞，手術(shù)中的任何刺激都可激活這些細(xì)胞，導(dǎo)致系列的免疫反應(yīng)而有各種細(xì)胞因子。炎癥介質(zhì)如腫瘤壞死因子、成纖維細(xì)胞因子、轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)因子，血三烯等的產(chǎn)生，誘導(dǎo)組織產(chǎn)生炎癥免疫反應(yīng)。。腹膜透析液腹腔灌洗預(yù)防腹腔粘連的作用機(jī)制可能如下[5]：①手術(shù)終時(shí)，大量無(wú)菌等滲透析液沖洗腹腔，(不存留在腹腔內(nèi))盡量清除腹腔內(nèi)已存在的那些異物與滲出物，包含己分泌到腹腔內(nèi)的細(xì)胞因子，炎癥介質(zhì)，將有利于減輕腸粘連的程度。同時(shí)透析液可.避免水、電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。②另外，腹腔灌注液起到水化漂浮作用，也可使腸管間接接觸到固定位置的時(shí)間縮短，起到隔離腹膜的作用，粘連形成便自然減少。稀釋局部纖維蛋白的濃度，保持局部纖維蛋白溶解酶原液活劑及干擾多形核白細(xì)胞表達(dá)，粘附分子等。且無(wú)腹水發(fā)生，無(wú)凝血障礙及過(guò)敏反應(yīng)。③一般來(lái)說(shuō)腹膜再上皮化需要3-5天，而腹腔內(nèi)保留的液體，由于腹膜強(qiáng)大的吸收功能，很快就被吸收干凈。故術(shù)后持續(xù)灌有助于洗解決這一問(wèn)題。④本研究結(jié)果證實(shí)短期腹腔灌注，透析液不會(huì)引起腹腔的化學(xué)性炎癥，纖維化和粘連性并發(fā)癥。透析液灌洗有明顯的防粘連作用，對(duì)照組粘連嚴(yán)重，兩組輕度粘連率分別為87%和23%，重度粘連率(III～I(xiàn)V級(jí))分別為13%和77%，組間比較，差異有顯著性(P<0.01)。

總之，本研究表明，腹膜透析液術(shù)后灌洗對(duì)腹腔術(shù)后腸粘連有一定預(yù)防作用。因其易于掌握、推廣、且易被患者接受，可存留腹腔，無(wú)明顯并發(fā)癥。所以認(rèn)為對(duì)腹腔手術(shù)病人，除術(shù)中仔細(xì)操作，防止缺血及異物留存外，術(shù)后持續(xù)灌洗不失為一項(xiàng)有效的措施。

參考文獻(xiàn)

1 Naiv SK，Bhal ZK，Aurora AI.Role of photolytic enzymes in the prevention of post一operative intra一peritoneal adhesions. Arehswrg; 1974，108:849.

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3 楊惠民，鄭樹(shù)森，林水泉等.強(qiáng)酸化電位水腹腔灌注對(duì)腹腔粘連影響的研究，中華實(shí)驗(yàn)外科雜志.2003，20(8):728一729.

4 李會(huì)晨，王夢(mèng)炎，候連兵等.常通口服液對(duì)大鼠術(shù)后腸粘連的預(yù)防作用，第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào).1999，19(5)

5 曹文剛.腹膜粘連的發(fā)生及其預(yù)防，中國(guó)實(shí)用外科雜志.2001，21(3):170一172;