魯　珅　李勝利　楊　鈺

肝硬化代謝紊亂誘發(fā)膽囊結(jié)石, 二者合并存在發(fā)生率較高[ 1 ] , 外科處理難度大, 并發(fā)癥多, 尤其對腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC) 的難度更大, 我院自2004 年至2007 年間實(shí)施LC528 例, 其中合并肝硬化46 例, 文選擇同期患者72 例進(jìn)行對照臨床觀察, 探討合并肝硬化膽囊結(jié)石患者LC 治療特點(diǎn)。

1臨術(shù)資料與方法

1. 1臨床資料

合并肝硬化組46 例, 男19 例, 女27 例, 年齡最小22 歲, 最大67 歲, 平均47. 4 歲; 肝硬化合并輕度脾大8 例, 肝硬化不伴門脈高壓癥38 例; 術(shù)前B 超均診斷膽囊結(jié)石,B 超診斷合并肝硬化18 例,合并萎縮性膽囊炎9 例; 術(shù)中常規(guī)做肝活檢，術(shù)后病理診斷均為結(jié)節(jié)性肝硬化。對照組72 例, 男27 例, 女45 例, 年齡最小21 歲, 最大68 歲, 平均46. 9 歲,B 超均診斷膽囊結(jié)石, 合并萎縮性膽囊炎14 例。

1. 2手術(shù)方式

全組患者采用快速誘導(dǎo)氣管插管靜脈吸入復(fù)合麻醉, 均為擇期LC, 無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。合并肝硬化組46例, 膽囊三角區(qū)分離清晰順行膽囊切除40 例, 膽囊三角區(qū)致密纖維化或?和局部重中度靜脈曲張6 例, 貼近膽囊采用鈦夾鎖邊處理三角區(qū)行膽囊完整切除4 例,膽囊大部切除2 例。對照組72 例, 順行膽囊切除66例, 鈦夾鎖邊處理膽囊三角區(qū)行膽囊切除6 例。

2結(jié)果

全組均無死亡。合并肝硬化組無肝昏迷和上消化道出血, 術(shù)后出現(xiàn)腹水2 例, 穿刺孔滲血9 例; 術(shù)后1 d和 3 d轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素比對照組明顯增高(P < 0.01) , 5d恢復(fù)正常, 兩組比較詳見表1、表2; 兩組患者術(shù)后經(jīng)過見表3, 合并肝硬化組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、輸液天數(shù)、發(fā)熱天數(shù)和術(shù)后住院天數(shù)均較對照組明顯延長。

3討論

3. 1早期肝硬化診斷

肝膽為毗鄰臟器, 在病理上相互影響。肝硬化者因肝細(xì)胞受損害, 出現(xiàn)代謝性肝缺陷, 即肝細(xì)胞分泌的病理性膽汁中含有成石的因素, 使膽囊上皮細(xì)胞受損加速,促進(jìn)晶體在膽囊內(nèi)析出形成結(jié)石, 故肝硬化者患膽囊結(jié)石發(fā)生率顯著高于正常人。肝硬化早期其病隱匿, 無特異性表現(xiàn),B 超和CT 對早期肝硬化診斷不敏感, 臨床上常出現(xiàn)漏診, 本組術(shù)前診斷肝硬化18 例, 占總數(shù)39% , 故此, 主張對有肝炎病史或表面抗原陽性患者應(yīng)視為肝硬化高危人群,B 超和CT 結(jié)論僅作為參考。

3. 2術(shù)前準(zhǔn)備

肝硬化非肝病手術(shù)死亡率和并發(fā)癥較高[ 2 ] , 其原因是對肝硬化的重視和術(shù)前準(zhǔn)備不足。對肝硬化的膽囊結(jié)石患者術(shù)前應(yīng)檢查凝血機(jī)能, 如血小板與功能、凝血酶原時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間, 重視凝血酶原時(shí)間是預(yù)測患者存活率的最好指標(biāo)[ 3 ]; 必須明確肝功能分級,B、C 級的膽囊結(jié)石患者不主張LC。術(shù)前應(yīng)給予能量合劑、胰島素和維生素K, 糾正貧血和低蛋白血癥,本組18 例用此方法1 周改善肝功能, 術(shù)后恢復(fù)較快。

3. 3手術(shù)處理

肝硬化不僅引起膽囊結(jié)石, 而且也引起肝外膽道系統(tǒng)的一系列病理變化, 使LC 難度增加, 其技術(shù)難點(diǎn)如下: 硬化肝體積縮小, 膽囊隨肝門牽拉向上移位; 膽囊三角區(qū)常有纖維化或炎性水腫, 以致膽囊管解剖困難;膽囊水腫、萎縮或壁厚, 肝膽連接處易撕脫; 膽囊壁及膽囊三角區(qū)存在不同程度的靜脈曲張, 粗暴分離易導(dǎo)致出血。故此, 采取如下措施: ①嚴(yán)重膽囊萎縮向肝門移位, 膽囊與肝總管間隙無法辯認(rèn)時(shí), 采用bonmans膽囊部分切除術(shù)[ 4 ] , 將膽囊底部剪開, 剪除部分膽囊, 取出結(jié)石, 殘余膽囊粘膜電凝, 小網(wǎng)膜孔放置乳膠管引流; ②膽囊三角區(qū)致密纖維化或重度靜脈曲張,膽總管尚能辯認(rèn)時(shí), 不要強(qiáng)行分離膽囊管, 近貼膽囊采用鈦夾鎖邊處理膽囊三角區(qū), 即自外向內(nèi)邊夾鈦夾邊剪, 相鄰鈦夾鎖夾組織重疊1-2 鈦夾長; ③分離膽囊粘連組織時(shí), 電凝和電刀交替使用,分離膽囊時(shí), 盡可能按層次分離, 避免膽囊從肝床上撕下, 減少出血; ④肝硬化患者LC 術(shù)中應(yīng)放置腹腔引流, 以便觀察有無膽道損傷和出血,同時(shí)引流腹腔滲出液, 減少術(shù)后反應(yīng)。本組采用上述方法處理, 無一例發(fā)生膽道損傷和出血。

3. 4LC 術(shù)后經(jīng)過

氣腹和全麻對血液循環(huán)和門靜脈血流干擾較大,加重肝臟負(fù)擔(dān), 尤其對肝硬化影響更大, 本組患者術(shù)后出現(xiàn)短期的轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素增高, 術(shù)后第1天最高, 其后逐漸下降, 應(yīng)積極保肝治療, 肝硬化LC 術(shù)后黃疸反應(yīng)呈下降趨勢, 它不同于LC 膽道損傷后黃疸逐漸加深, 應(yīng)注意鑒別診斷。肝硬化LC 術(shù)后發(fā)熱時(shí)間長和腸道功能恢復(fù)慢與肝創(chuàng)面滲血多有關(guān)。

參考文獻(xiàn)

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