鄭曉蕾　胡瑞霞　康　麗

在腫瘤護(hù)理中，化療藥物刺激及因反復(fù)穿刺造成的機(jī)體損傷，不僅給患者帶來(lái)很多痛苦，而且使腫瘤治療不能順利進(jìn)行。自2007年9月至2008年8月對(duì)52例腫瘤患者在靜脈化療時(shí)應(yīng)用了PICC置管化療。其中50例患者留置至化療總療程結(jié)束，2例因?qū)Ч茏枞ü軣o(wú)效提前拔管。結(jié)論認(rèn)為PICC置管為腫瘤患者化療用藥提供一條安全、簡(jiǎn)便的輸液途徑,大幅度提高患者的生活質(zhì)量[1]。

1.一般資料

我科自2007年9月至2008年8月我科收治化療患者其種52例同意PICC置管化療，均為乳腺癌患者，其中女51例，男1例。

2.方法

2.1術(shù)前準(zhǔn)備

（1）物品準(zhǔn)備：PICC穿刺包，包括（撕裂套管針、導(dǎo)管含導(dǎo)絲及導(dǎo)絲鎖、洞巾、方巾、5 ml注射器、皮膚消毒液、敷料、膠布、止血帶、直尺、紗布、剪刀、鑷子、2副手套、可來(lái)福帽）。

（2）患者準(zhǔn)備：平臥位，手臂外展呈90°。

2.2血管選擇

（1）貴要靜脈：90%的PICC放置于貴要靜脈，是首先考慮的穿刺靜脈。

（2）長(zhǎng)度的測(cè)量與估計(jì)：從預(yù)穿刺點(diǎn)延靜脈走向到左胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第3肋間隙。

(3)穿刺點(diǎn)定位：在肘窩下2橫指，貴要靜脈處進(jìn)針。

2.3操作步驟

（1）做好解釋工作，使患者放松，以確保穿刺時(shí)血管的最佳狀態(tài)。

（2）常規(guī)消毒皮膚直徑為10 cm。

（3）左手繃緊皮膚，右手持穿刺針，進(jìn)針角度約20°，在血管上方直刺血管，見(jiàn)回血降低角度再進(jìn)針少許，壓迫導(dǎo)管尖端上方10 cm處之血管，退出針芯送導(dǎo)管至預(yù)計(jì)長(zhǎng)度，導(dǎo)管外翼夾注導(dǎo)管緊貼皮膚，用透明貼膜覆蓋固定。

（4）如有少許滲血，用彈簧繃帶包扎插管處。

（5）連續(xù)輸液裝置或用可來(lái)福帽封管（為一正壓封管帽）。

3.護(hù)理觀察及紀(jì)錄

3.1加強(qiáng)宣教、解釋工作。

3.2嚴(yán)格無(wú)菌操作規(guī)程。

3.3正確封管，用可來(lái)福帽封管抽0.9%生理鹽水0.5～1 ml，針筒順時(shí)針扭轉(zhuǎn)90°即可注入，注入后逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°退出即可。

3.4 穿刺后第一個(gè)24 h更換敷料，以后每周按常規(guī)更換敷料3次，揭去敷料應(yīng)順著導(dǎo)管方向往上撕，以免將導(dǎo)管拔出。

3.5記錄：在護(hù)理記錄單上記錄穿刺的日期、時(shí)間、部位、穿刺導(dǎo)管深度，記錄每天導(dǎo)管留置情況, 有無(wú)紅、腫、熱、痛等現(xiàn)象及患者主訴，記錄化療藥物名稱。所有靜脈化療藥物都可由此注入。

4.結(jié)果

32例患者中，均穿刺成功，其中1例化療2個(gè)周期后（共58 d），因發(fā)生導(dǎo)管阻塞通管無(wú)效而拔管，1例出現(xiàn)患肢水腫，經(jīng)對(duì)癥處理化療結(jié)束拔管。結(jié)論認(rèn)為嚴(yán)格無(wú)菌操作,加強(qiáng)對(duì)PICC導(dǎo)管的觀察和護(hù)理,減少患者置管并發(fā)癥,延長(zhǎng)導(dǎo)管使用時(shí)間,是腫瘤患者治療順利進(jìn)行的有利保證[2]。

5. 體會(huì)

5.1抗癌藥物多為化療制劑或生物制劑，作用于細(xì)胞代謝周期各階段，影響蛋白質(zhì)和DHA合成，使血管內(nèi)上皮細(xì)胞壞死，大劑量的藥物綜合化療的應(yīng)用及反復(fù)多次靜脈穿刺，易損傷血管，直接造成機(jī)械性靜脈炎，同時(shí)由于藥物的高濃度所引起的化學(xué)性靜脈炎，給患者帶來(lái)很多痛苦，運(yùn)用PICC有效地避免因反復(fù)穿刺給患者帶來(lái)的機(jī)械性損傷和靜脈炎的發(fā)生及藥物的滲漏現(xiàn)象。

5.2 PICC穿刺方法的優(yōu)點(diǎn)

5.2.1 PICC的穿刺置管無(wú)需麻醉，就如同外周靜脈穿刺一樣，是在可見(jiàn)的血管穿刺，成功率高，而且導(dǎo)管質(zhì)地柔軟，不影響活動(dòng)，使患者感覺(jué)舒適。

5.2.2 與頸內(nèi)靜脈穿刺、鎖骨下靜脈穿刺比較，PICC操作方便，易于掌握，護(hù)士可獨(dú)立完成，大大降低了護(hù)理人員因反復(fù)穿刺產(chǎn)生的無(wú)效工作量，提高工作效率。

5.2.3留置時(shí)間長(zhǎng)，頭皮針能留4～6 h，留置針能留3～5 d，頸內(nèi)靜脈管留置3～6周，而PICC管可留4周～1年以上，不僅減低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)又減少反復(fù)穿刺給患者帶來(lái)的痛苦。

5.2.4減少了患者惡心、嘔吐的現(xiàn)象及白細(xì)胞下降的程度。因?yàn)樗幬镉捎谇混o脈直接進(jìn)入心臟，減短了在靜脈中停留的時(shí)間，直接進(jìn)行血液循環(huán)而代謝排泄，減少對(duì)外周靜脈血管的刺激，減少不良反應(yīng)。

5.2.5PICC同時(shí)配用可來(lái)福帽封管避免了導(dǎo)管的堵塞及血栓的形成，因?yàn)榭蓙?lái)福封管為正壓封管，導(dǎo)管內(nèi)壓力大于血管內(nèi)壓力，使血細(xì)胞不易有管液集聚形成栓子，所以輸液非常通暢。

5.2.6 PICC穿刺創(chuàng)傷小，保留時(shí)間長(zhǎng)，感染率低，長(zhǎng)期使用符合腫瘤患者多次化療的需要，在提高療效、減輕痛苦、降低費(fèi)用方面為腫瘤患者帶來(lái)了福音。

5.3 并發(fā)癥及其護(hù)理

5.3.1 深部靜脈炎：本組病例中一例發(fā)生患側(cè)肢體紅、腫、熱、痛，體溫最高達(dá)38.5℃，經(jīng)給予生理鹽水250 ml+青霉素劑鈉針640萬(wàn)U，低分子右旋糖酐500 ml,靜脈滴注，1次/d，患側(cè)輸入，10 d后癥狀消失。

護(hù)理：（1）PICC置管患者，每周換藥兩次，穿刺點(diǎn)有感染時(shí)，增加換藥次數(shù)，嚴(yán)格無(wú)菌操作。（2）發(fā)生深部靜脈炎時(shí)，立即拔管，并給予抗生素靜脈點(diǎn)滴，盡量在患肢穿刺輸液。（3）禁熱敷。

5.3.2 導(dǎo)管阻塞：本組病例其中有3例插管發(fā)生阻塞，兩例啟用尿激酶10 ml加生理鹽水10 ml稀釋后脈沖式?jīng)_管，10 min后，回吸可見(jiàn)回血，1例沖管未成功拔管。

護(hù)理：（1）凡置管患者盡量用可來(lái)福接頭，以保證管腔內(nèi)正壓，減少血液回流。

（2）患者每天輸液后用生理鹽水100 ml沖管，特別是輸注脂肪乳，康來(lái)特等藥物時(shí)，前后均用生理鹽水沖管。（3）化療間歇期，每周用生理鹽水沖管2次。

5.3.3 靜脈回流受阻：本組患者其中一例出現(xiàn)患肢水腫經(jīng)抬高患肢，適量運(yùn)動(dòng)后，癥狀消失。

參考文獻(xiàn)

[1]羅淑娟， 李燕. PICC置管在腫瘤化療中的應(yīng)用及護(hù)理.嶺南現(xiàn)代臨床外科，

2006，6（1）：79-80.

[2]李麗杰, 王繼華, 李建柱. 外周中心靜脈置管在腫瘤化療中常見(jiàn)并發(fā)癥及護(hù)理.中國(guó)臨床醫(yī)生，2006，34（5）：45-46.