高茂杰　李　陽(yáng)

【摘要】 目的 觀察心理干預(yù)對(duì)冠心病(CHD)患者血管內(nèi)皮功能的影響。方法 430例CHD患者隨機(jī)分為觀察組235例和對(duì)照組195例，兩組病人均給予常規(guī)調(diào)節(jié)血脂、抑制血小板聚集等治療,治療組在常規(guī)治療的同時(shí)實(shí)施支持性心理干預(yù)，觀察治療前后兩組病人的血管內(nèi)皮功能變化情況。采用肱動(dòng)脈超聲檢查動(dòng)脈功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果觀察組肱動(dòng)脈管徑、血流速度、血流量和擴(kuò)張性增加，血流阻力降低,肱動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度變??；與對(duì)照組比較血管內(nèi)皮功能指標(biāo)改善明顯(P<0.05)。在反應(yīng)性充血狀態(tài)下,觀察組肱動(dòng)脈管徑、血流速度、血流量增加,血流阻力降低;而對(duì)照組血流速度、血流量、血流阻力、肱動(dòng)脈管徑等指標(biāo)與治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論心理干預(yù)可以明顯改善CHD患者的血管內(nèi)皮功能,有助于CHD的治療。

【關(guān)鍵詞】心理干預(yù)；冠心??；內(nèi)皮功能

冠心病(CHD)的危險(xiǎn)因素有很多,如吸煙、肥胖、糖尿病、高脂血癥、高血壓等,精神應(yīng)激也是其中不可忽視的重要因素之一。Black PH等[1]的綜述中,總結(jié)了眾多研究者關(guān)于CHD的流行病學(xué)研究,得出結(jié)論:大約40%動(dòng)脈硬化的病人沒有吸煙、肥胖、糖尿病、高脂血癥、高血壓等危險(xiǎn)因素,而與精神應(yīng)激密切相關(guān).因此，目前研究認(rèn)為CHD的發(fā)病機(jī)制之一是免疫-炎癥反應(yīng),心理因素可能為其發(fā)病機(jī)制的始動(dòng)因素,并參與其全過程[2]。我們?cè)谂R床工作中對(duì)CHD患者實(shí)施綜合心理干預(yù),并對(duì)其治療前后內(nèi)皮功能的變化情況進(jìn)行了觀察,以探討心理干預(yù)對(duì)進(jìn)一步提高CHD治療效果的影響,現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象430例病人為2003年4月至2008年3月我院門診和住院的患者，均在本院或外院經(jīng)臨床或冠脈造影證實(shí)為CHD, 年齡40～66歲。隨機(jī)分為觀察組235例和對(duì)照組195例，觀察組共置入裸支架172個(gè),其中前降支88個(gè)、回旋支40個(gè)、右冠狀動(dòng)脈44個(gè);對(duì)照組共置入裸支架127個(gè),其中前降支65個(gè)、回旋支27個(gè)、右冠狀動(dòng)脈35個(gè)。兩組間一般情況及觀察期使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)等其他藥物情況均具有可比性，P>0.05(見表1)。

1.2 方法兩組病人均給予常規(guī)調(diào)節(jié)血脂、抑制血小板聚集等治療,治療組在常規(guī)治療的同時(shí)采取醫(yī)師與患者長(zhǎng)期交流溝通、親情關(guān)懷、患者參加心理輔導(dǎo)課程等方式干預(yù), 療程6個(gè)月，觀察兩組患者血管內(nèi)皮功能的改善情況，采用肱動(dòng)脈超聲檢查動(dòng)脈功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。檢查方法如下：受檢者首先仰臥10 min,連接心電記錄,用HP-Sonos 5500型超聲診斷儀(探頭頻率7.5 MHz)進(jìn)行肱動(dòng)脈超聲檢查[3],選定肘關(guān)節(jié)上2～15 cm范圍內(nèi)的肱動(dòng)脈為靶動(dòng)脈,取其縱切面,測(cè)量肱動(dòng)脈舒張期末內(nèi)徑(diastolic diameters, Dd)、收縮期末內(nèi)徑(systolic diameters, Ds)和內(nèi)膜中膜厚度(intimae-media thickness, IMT);應(yīng)用頻譜多普勒測(cè)量肱動(dòng)脈平均血流速度(mean flow velocity, Vm),整個(gè)測(cè)量過程中超聲探頭始終處于固定位置,然后血壓計(jì)加壓至300 mm Hg（1 mm Hg =0.133KPa）,維持4.5 min,放氣后15 s內(nèi)測(cè)血流速度(Vm),60～90 s內(nèi)測(cè)肱動(dòng)脈反應(yīng)性充血后內(nèi)徑值(Dd, Ds),上述各項(xiàng)指標(biāo)均連續(xù)測(cè)定三個(gè)心動(dòng)周期,取平均值,將測(cè)定的指標(biāo)采用下述公式[4]計(jì)算肱動(dòng)脈功能的各項(xiàng)參數(shù)。

血流量(blood flow volume, Q)=π×Vm×Dd2/4;前臂阻力(resistant, R)=平均動(dòng)脈壓/Q;動(dòng)脈擴(kuò)張性(dispensability, DC)=(Ds-Dd)/(Dd×脈壓差)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)軟件，所有數(shù)據(jù)均以均值±標(biāo)注差( ±s)表示,治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),兩組均數(shù)之間比較用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1治療前后兩組肱動(dòng)脈功能觀察組治療6個(gè)月肱動(dòng)脈舒張末期內(nèi)徑、平均血流速度、血流量、動(dòng)脈擴(kuò)張性均較治療前及對(duì)照組治療6個(gè)月增加,血流阻力降低(P<0.05);肱動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度與對(duì)照組治療6個(gè)月比差異有顯著性(P<0.05)。對(duì)照組肱動(dòng)脈舒張末期內(nèi)徑、平均血流速度、血液量、動(dòng)脈擴(kuò)張性、血流阻力和IMT應(yīng)用和治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表2)。

2.2治療前后兩組反應(yīng)性充血試驗(yàn)各參數(shù)比較觀察組治療6個(gè)月比治療前肱動(dòng)脈舒張末期內(nèi)徑增加(P <0.01),平均血流速度、血流量增加(P <0.05),血流阻力降低(P <0.05)。對(duì)照組治療6個(gè)月肱動(dòng)脈舒張末期內(nèi)徑、平均血流速度、血流量及血流阻力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表3)。

3討論

血管內(nèi)皮功能損害是血管發(fā)生重塑的起點(diǎn)，血管內(nèi)皮功能很容易受到各種機(jī)械因素和心血管病危險(xiǎn)因子的損害，內(nèi)皮功能受損可導(dǎo)致動(dòng)脈收縮、痙攣,導(dǎo)致血管平滑肌細(xì)胞增殖,血小板聚集與功能亢進(jìn),促進(jìn)早期動(dòng)脈粥樣硬化的形成[5],外周血管的內(nèi)皮功能可以間接反映冠狀動(dòng)脈的內(nèi)皮功能[6]。在人體進(jìn)行內(nèi)皮功能測(cè)定相對(duì)比較困難,反應(yīng)性充血試驗(yàn)是目前可用于臨床的最強(qiáng)的擴(kuò)血管刺激[7],高分辨率超聲檢測(cè)血管內(nèi)皮功能的研究是通過測(cè)量反應(yīng)性充血前后或舌下含服硝酸甘油前后的血管內(nèi)徑變化值來實(shí)現(xiàn),而反應(yīng)性充血導(dǎo)致的血管舒張是內(nèi)皮依賴性的,因此可以利用多普勒超聲觀察上臂肱動(dòng)脈或橈動(dòng)脈在反應(yīng)性充血試驗(yàn)或藥物滴注時(shí)血流量與管腔內(nèi)徑的變化[5]來間接地檢測(cè)血管內(nèi)皮功能[8]。

近年研究表明，心理精神因素在CHD的發(fā)病和發(fā)展中具有重要的作用，也有大量的研究證實(shí)進(jìn)行心理干預(yù)治療可以提高病人的臨床療效。陳娓等[9]研究了CHD介入治療前后患者的情緒障礙和心理干預(yù)的效果,他們認(rèn)為心理干預(yù)有輔助治療作用。薛一濤等[10]研究認(rèn)為悲憂、驚恐等情緒因素可通過對(duì)ET的影響引起血管內(nèi)皮功能障礙,是CHD發(fā)生發(fā)展的重要致病因素。本研究采用肱動(dòng)脈高分辨率超聲方法發(fā)現(xiàn)冠心病患者進(jìn)行心理干預(yù)治療后,其肱動(dòng)脈功能較之治療前和對(duì)照組6個(gè)月后的相關(guān)指標(biāo)改善明顯，其反應(yīng)性充血狀態(tài)下的肱動(dòng)脈舒張末期內(nèi)徑、血流速度、血流量、擴(kuò)張性、血流阻力、肱動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度等指標(biāo)也朝著有利的一面體現(xiàn)出顯著性地改變，結(jié)果提示中長(zhǎng)期的心理干預(yù)可以起到改善血管內(nèi)皮功能的作用,其機(jī)制可能是綜合性心理干預(yù)一方面幫助病人加深了對(duì)疾病防治的認(rèn)識(shí),減少或消除了病人的疑慮、恐懼和緊張因素,增強(qiáng)了病人的心理應(yīng)對(duì)能力,改善機(jī)體神經(jīng)和體液的調(diào)節(jié)作用，阻斷了精神情緒因素促發(fā)CHD的環(huán)節(jié)；其次隨著病人對(duì)防治措施的理解，其不良的生活方式得到糾正,輔之適度的體力活動(dòng)和堅(jiān)持藥物治療的依從性改善，隨著對(duì)動(dòng)脈內(nèi)膜損傷的各種危險(xiǎn)因素的減少少或消失，內(nèi)皮細(xì)胞表面黏附因子的表達(dá)減少，冠狀動(dòng)脈供血增加，損傷的血管內(nèi)皮功能得到有效修復(fù)，從而抑制冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展。

總之，CHD 的現(xiàn)代治療已越來越強(qiáng)調(diào)對(duì)冠脈粥樣硬化及斑塊防治手段的完整性和合理性，本組實(shí)驗(yàn)的結(jié)果也佐證了心身協(xié)同治療不菲的臨床價(jià)值和必要性,而貫穿CHD防治全程的心理干預(yù)作為其中重要的一環(huán)理應(yīng)引起臨床醫(yī)生足夠地重視。

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