李永軍　李偉標　牛淑芹

【摘要】 目的 探討腓腸神經營養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣的臨床應用特點。方法 在小腿后外側設計逆行切取帶腓腸神經營養(yǎng)血管的筋膜皮瓣，對26例足踝及小腿軟組織缺損病例進行逆行轉位修復，皮瓣血管蒂長度最長16 cm，皮瓣面積最大可達18 cm×12 cm。結果 25例皮瓣完全成活，1例遠端皮緣淺表壞死。隨訪3～24個月，皮瓣質地滿意。結論 帶腓腸神經營養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣血供可靠，切取簡便，成功率高，可做為足跟、踝、足背中部以近及小腿下段軟組織缺損的合適供區(qū)。

【關鍵詞】 腓腸神經;皮瓣;修復

Sural nerve nutrition vascularized reverse the clinical application of flap

LI Yong-jun, LI Wei-biao, NIU Shu-qing,

【Abstract】 Objective To explore the sural nerve nutrition vascularized retrograde flap of clinical features. MethodsThe design of the lateral leg after retrograde cut with sural neurovascular the flap, 26 cases of the ankles and small Tuiruan defect cases a retrograde to repair, flap vascularized the longest length of 16 cm, flap area Up to 18 cm × 12 cm. Results25 cases flap survived completely, one case of the distal margin of superficial skin necrosis. Follow-up of 3-24 months, the flap satisfied with the texture. Conclusion Sural nerve nutrition vascularized retrograde flap reliable blood supply, the cut is simple, high success rate, can be used as a heel, ankle, leg and nearly central dorsal foot of the soft tissue defects under the appropriate for the District.

【Key words】Sural nerve; Flap; Repair

由于致傷暴力的嚴重性以及某些不適當?shù)耐饪聘深A，常導致小腿下段及足部軟組織缺損，引起骨和肌腱組織外露，如何處理有時較為棘手，以往以帶血管游離皮瓣修復創(chuàng)面，手術操作復雜，費時費力，術后管理嚴格，易發(fā)生血管危象，部分病例使用交腿皮瓣，不需吻合血管，術后需使用石膏將兩下肢同時固定，病人不適應，護理困難。從1998年12月至2007年1月，我們應用帶腓腸神經營養(yǎng)血管蒂筋膜皮瓣逆行轉位修復小腿下段及足踝部缺損26例，取得滿意的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

一、一般資料：本組26例，其中男19例，女7例，年齡14～66歲，平均36.5歲。損傷部位：小腿下段13例，踝部4例，足跟2例，足背7例。其中慢性潰瘍創(chuàng)面16例，急性外傷10例。皮瓣最大面積為18 cm×12 cm，最小6 cm×6 cm。皮瓣血管帶最長16 cm，最短9 cm，平均13.6 cm。

二、手術方法：受區(qū)準備：慢性潰瘍創(chuàng)面要徹底清除潰瘍或感染創(chuàng)面，伴骨髓炎著切除炎性骨膜組織，然后用雙氧水、碘伏及生理鹽水反復沖洗創(chuàng)面；急性外傷創(chuàng)面常規(guī)處理即可。皮瓣設計：從外踝與跟腱中點，到腘窩中點劃一連線為皮瓣的中軸線，確定外踝上方6～7 cm處為血管蒂的旋轉點，測量出此點至缺損部位最遠端的長度，并以此長度確定血管蒂的長度，然后依受區(qū)的形態(tài)大小，在此中軸線上設計皮瓣。皮瓣面積應略大于缺損面積，做到基本無張力覆蓋創(chuàng)面。因腓腸神經在小腿中1/3處向腓骨肌深入[1]，故有人認為皮瓣的中界一般不超過小腿中上1/3交界處，本組采取逆行分離法，可根據(jù)神經血管走行確定皮瓣邊界。首先切開皮瓣外側緣，在肌膜下分離，注意邊切邊以細絲線將肌膜與皮膚隨時縫合固定，防止二者分離，切開外側緣可將腓腸神經外側支一并切取于皮瓣中。切至皮瓣腘窩端顯露小隱靜脈，在小隱靜脈深層尋找腓腸神經內側支，觀察神經血管與深筋膜的關系。如已分離進入肌肉中，可根據(jù)情況決定是否放棄手術，否則由于血管蒂太短不能到達缺損部位，如神經血管在深筋膜中，可進行切取，切斷營養(yǎng)血管及小隱靜脈前，可先行夾閉實驗觀察皮瓣的色澤、溫度變化及皮瓣邊緣的滲血情況，本組26例全部正常，將皮瓣近端游離并翻起后，觀察神經血管走向，以小隱靜脈遠端為導向，保留蒂寬3～4 cm，向下分離至外踝上5～7 cm處。從明道或經隧道旋轉至受區(qū)，供區(qū)創(chuàng)面常需中厚皮片植皮。

三、結果。26例中25例完全成活，1例遠端皮緣淺表皮膚壞死，經換藥愈合。26例中15例以腓腸神經內側支為主，11例皮瓣內包涵2根神經，營養(yǎng)血管2～3根，動脈口徑0.5～1.2 mm之間。隨訪3～24個月，皮瓣色澤、質地、彈性良好，但感覺較差。術后足外緣皮膚麻木，感覺遲鈍，隨時間延長，足外緣感覺遲鈍有不同程度恢復。

討論

一、皮瓣的相關解剖

Taylor等通過解剖學研究發(fā)現(xiàn)每一皮神經均有動脈和靜脈伴隨[2]，Masqelet等通過尸體解剖研究提出皮神經營養(yǎng)血管島狀皮瓣并臨床應用成功[3]，國內外學者對此進行了相關研究[3-7]，發(fā)現(xiàn)腓腸神經有其自身的營養(yǎng)動--靜脈系統(tǒng)，除營養(yǎng)神經外還營養(yǎng)附近皮膚和皮下組織，并且與腓動脈在踝上5～6 cm處形成交通支。1995年Masqelet[5]提出皮膚的血供來源有3種：① 直接皮膚動脈；②穿支動脈；③皮神經血管。從我們的手術觀察中，26例都有1-3支伴行腓腸神經的血管作為皮瓣的主要營養(yǎng)血管，另外，腓動脈與腓腸神經營養(yǎng)血管之間的交通支及外踝上的多支深筋膜皮支參與皮瓣的血供，覃松等[6]的解剖學研究證實這一點，在進行皮瓣蒂部操作時，在外踝上方一定要保留5～7 cm，盡量不干擾外踝上方的血管穿支，以免影響皮瓣血供。本組一例遠端皮緣淺表皮膚壞死認為與刻意解剖外踝上方血管穿支有關。

逆行皮瓣靜脈回流系統(tǒng)經伴行靜脈、深筋膜靜脈交通支及旁路側支以“迷宮式途徑”通過蒂部靜脈穿支歸于深靜脈系統(tǒng)。26例術后均有不同程度皮瓣回流困難，表現(xiàn)從輕度腫脹到皮瓣潮紅、紅腫不等，無一例出現(xiàn)水泡，1～2周后腫脹消退。腓腸神經營養(yǎng)血管有1～2條伴行靜脈，但靜脈回流似嫌不足，小隱靜脈在皮瓣回流中的作用尚難肯定，但作為術中掌握組織層次和尋找腓腸神經的標志十分重要?？傊?～4 cm寬的蒂部對于充分的皮瓣血供和靜脈回流均提供了充分的保障。

二、手術注意事項

1 皮瓣切取大小確定后，一定要注意觀察腓腸神經的走行，要在腓腸神經穿過深筋膜進入腓腸肌間隙之前劃定皮瓣范圍，否則可能會將腓腸神經從皮瓣上分離出來，導致供血障礙。

2 處理血管蒂部時，注意保留皮下深筋膜組織，切開蒂部皮膚后沿真皮下向兩側剝離，盡可能保留皮下組織中的血管網，保障供血及回流。皮瓣可翻轉到達小腿中下1/3至足的前中部，由于有腓腸神經支撐，一般不發(fā)生血管危象。修復小腿皮瓣可走暗道，修復足部一般要暴露于明道。如蒂的組織量過大，縫合張力大時，切取皮瓣時帶部分蒂表面皮膚一同轉位，嵌于明道之中縫合，或者轉位后行蒂表面植皮，不可勉強縫合致蒂受壓。

3 修復創(chuàng)面時，若有條件游離出受區(qū)的皮神經，則可將其與切斷的腓腸神經近端相吻合，以期恢復皮瓣的感覺。

4皮瓣旋轉至受區(qū)縫合后，置橡皮條引流，術后2 d拔除，病房內通風、禁煙，保持合適溫度，術后給予一般抗凝治療。

三、皮瓣的優(yōu)缺點

該皮瓣與帶血管游離皮瓣相比因不破壞知名血管，不需吻合血管而具有損傷小，操作簡單，便于推廣，術后管理方便等優(yōu)點，但因受腓腸神經走行及腓腸神經營養(yǎng)血管口徑較小等因素影響，切取皮瓣面積受限。腓腸神經通常由腓腸內側皮神經與腓腸神經吻合支連接構成，其部位較恒定，伴行動脈出現(xiàn)率為81.5%-100%⑧，由于小腿部各皮神經的支配范圍有一定的重疊區(qū)，切取一條神經后雖然有足外緣感覺遲鈍，但對供區(qū)影響不大，故可用做取材部位。腓腸神經皮瓣其蒂相對較長，具有隨意性大的特點，可任意翻轉到達小腿中下1/3至足的前中部。

參考文獻

[1] 郭世紱.臨床骨科解剖學.天津科學技術出版社,1988:878.

[2] Taylor GI, Ham FJ. The free vascularized nerve graft: a further expe-rimental and clinical application of microvascular techniques.Plast Reconstr Surg, 1976, 57: 413-426.

[3] Masquelet A,C Rormana MC, Wolf G. Skin island flaps suppiledby the vascular axis of the sensitve superficial nerves: anatomic study and clinical experience in the leg. Plast Reconstr Surg,1992,89: 1115-1121.

[4] 王和駒,呂國坤,王書成,等.帶腓腸神經伴行血管蒂逆行島狀皮瓣的臨床應用.中華顯微外科雜志,1996,19(2):82.

[5] Masquelet AC. Discussion[J]. Plast Reconstr Surg,1995,96(2):406- 407

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[8] 王啟華，孫博.臨床解剖學叢書.四肢學分冊.人民衛(wèi)生出版社,1991:316-318.