丁明鋒

[摘要] 目的：探討腹腔鏡膽囊和闌尾聯(lián)合切除術(shù)的臨床價(jià)值。方法：回顧分析16例行腹腔鏡膽囊和闌尾聯(lián)合切除術(shù)患者的臨床資料，其中，慢性結(jié)石性膽囊炎合并慢性闌尾炎10例，膽囊息肉合并慢性闌尾炎4例，膽囊結(jié)石合并急性闌尾炎2例。結(jié)果：16例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間40～120 min，平均80 min，住院天數(shù)4～9 d，平均6.5 d。隨訪3～16個(gè)月，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：腹腔鏡膽囊和闌尾聯(lián)合切除具有安全、可靠、創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，適合在臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；闌尾切除術(shù)；聯(lián)合切除

[中圖分類號(hào)] R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C[文章編號(hào)]1673-7211（2009）01（a）-147-01

隨著腹腔鏡手術(shù)水平的不斷提高和設(shè)備的日趨完善，手術(shù)范圍已經(jīng)涉及肝膽、胰、脾、胃腸道以及泌尿外科、婦科、胸外科、骨科等領(lǐng)域。腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的應(yīng)用，更是體現(xiàn)該技術(shù)的優(yōu)越性。2005年1月～2007年7月，我院在開(kāi)展腹腔鏡膽囊切除術(shù)和腹腔鏡闌尾切除術(shù)的基礎(chǔ)上，共實(shí)施腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)16例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

16例中，男12例，女4例；年齡26～56歲，平均41歲。其中，慢性結(jié)石性膽囊炎合并慢性闌尾炎10例，膽囊息肉合并慢性闌尾炎4例，膽囊結(jié)石合并急性闌尾炎2例。膽囊結(jié)石、膽囊息肉經(jīng)B超檢查確診。體檢均有右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，術(shù)后病理示闌尾有急或慢性炎癥改變。

1.2 手術(shù)方法

均采用氣管插管全身麻醉，術(shù)前置胃管、尿管，術(shù)后拔出。常規(guī)取臍輪下緣切口（A孔），插入氣腹針， 建立CO2氣腹。劍突下(B孔)、右鎖骨中線與兩肋弓下緣連線交點(diǎn)(C 孔)分別切口，Trocar穿刺置入器械。先探查膽囊、闌尾情況，然后取頭高足低、右側(cè)抬高體位， 以三孔法先行膽囊切除，將膽囊暫且放于肝下，然后改為頭低足高、右側(cè)抬高體位，在麥?zhǔn)宵c(diǎn)處加作一戳孔，置入無(wú)損傷抓鉗，找到闌尾后提起，超聲刀分離闌尾系膜，系膜血管及闌尾根部上鈦夾或用套線器結(jié)扎闌尾根部，闌尾殘端電凝燒灼處理。將闌尾自麥?zhǔn)宵c(diǎn)戳孔取出，膽囊從劍突下戳孔取出，常規(guī)鏡下檢查腹壁戳孔、肝門部、闌尾系膜殘端等有無(wú)出血[1]，炎癥顯著者，必要時(shí)可于右肝下或右側(cè)盆腔放置引流管引流從C孔引出。解除氣腹，縫合腹壁各穿刺孔，結(jié)束手術(shù)。

1.3 術(shù)后治療

術(shù)后第1天予流食，常規(guī)靜脈使用抗生素2～3 d，鼓勵(lì)患者盡早離床活動(dòng)，減少腸粘連機(jī)會(huì)。

2 結(jié)果

16例均手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間40～120 min，平均80 min。無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，無(wú)膽瘺、闌尾殘端瘺、粘連腸梗阻、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。住院天數(shù)4～9 d，平均6.5 d。隨訪3～16個(gè)月，均恢復(fù)正常生活，無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

微創(chuàng)是21世紀(jì)外科的追求理念， 隨著腹腔鏡技術(shù)發(fā)展，越來(lái)越多的人認(rèn)識(shí)到腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)的優(yōu)越性：安全、可靠、創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、視野開(kāi)闊、并發(fā)癥少，并兼有診斷和治療作用。

3.1 腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)的注意要點(diǎn)

3.1.1 切口一般需做四個(gè)切口，分別在臍輪下緣、劍突下、右鎖骨中線與兩肋弓下緣連線交點(diǎn)和右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)處，復(fù)雜的情況下可酌情增加穿刺孔。亦有報(bào)道用三孔法完成的[2]。本組16例均用4孔法進(jìn)行。

3.1.2 體位切除膽囊時(shí)選擇平臥位或取頭高足低、右側(cè)抬高體位，切除闌尾時(shí)選擇平臥位或頭低足高、右側(cè)抬高體位。

3.1.3 縫合結(jié)扎闌尾根常用腸線套扎或絲線結(jié)扎、縫扎，對(duì)于根部穿孔的闌尾炎加做荷包縫合，其他則視情況而定。

3.1.4 引流是否放置引流視術(shù)中情況而定， 如炎癥顯著，必要時(shí)可于右肝下或右側(cè)盆腔放置引流管引流。

3.2 腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)

3.2.1 優(yōu)點(diǎn)①一次完成兩種手術(shù)，腹壁切口小，真正體現(xiàn)了微創(chuàng)，腹壁幾乎不留瘢痕，起到了良好的美觀效果。②手術(shù)不直接暴露腹腔，無(wú)紗布?jí)|等接觸腹內(nèi)臟器，腹腔積液清除徹底，無(wú)腹膜縫合，干擾少，腹腔內(nèi)腸管漿膜等損傷少，少引流留置，減少了術(shù)后腸粘連機(jī)會(huì)；③患者可早期離床活動(dòng)，疼痛輕，恢復(fù)快，住院時(shí)間短[3]。本組患者住院時(shí)間4～9 d，平均6.5 d；

3.2.2 缺點(diǎn)①腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，有難以完成的，仍需要中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，存在潛在的副損傷；②手術(shù)費(fèi)用較高，阻礙腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)廣泛應(yīng)用。

臨床上，膽囊和闌尾同時(shí)患病需手術(shù)治療的情況并不少見(jiàn)，腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)由于視野開(kāi)闊、創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，與常規(guī)手術(shù)相比具有明顯的優(yōu)勢(shì)和發(fā)展前景。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王榮東,王仲鴻.三孔法腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除36例報(bào)告[J].腹腔鏡外科雜志, 2003,8(3):155-156.

[2]張大華,蔡學(xué)宏.三孔法腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除68例[J].中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2006,10(6):444-445.

[3]Nichitailo ME, Skums VV, Diachenko AN, et al. Simultaneous operations during laparoscopic cholecystectomy[J]. Klin Khir, 2004,19(2):527.

（收稿日期：2008-09-10）