吳金秀

[摘要] 目的：探討人羊膜移植治療翼狀胬肉的可行性及其療效評價(jià)。方法：選擇18例（18只眼）翼狀胬肉患者，其中，初發(fā)性12例，復(fù)發(fā)性6例，行胬肉切除加人羊膜移植，術(shù)后隨訪3～6個(gè)月。結(jié)果：無一例出現(xiàn)排斥反應(yīng)及嚴(yán)重并發(fā)癥，瞼球粘連得到解除，僅1例復(fù)發(fā)。結(jié)論：用人羊膜移植治療翼狀胬肉是可行的，而且療效好。

[關(guān)鍵詞] 翼狀胬肉；羊膜移植；手術(shù)中護(hù)理

[中圖分類號] R617[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]C [文章編號]1673-7210（2009）01（a）-095－０2

翼狀胬肉是一種常見眼表疾病，是門診手術(shù)的一部分，除影響美觀外，還可引起角膜散光，甚至長入角膜瞳孔區(qū)，嚴(yán)重?fù)p害視力。治療翼狀胬肉的方法很多，但都因并發(fā)癥多，取材受限或復(fù)發(fā)率高而難以廣泛應(yīng)用。2000年1月～2008年8月，我院采用人羊膜移植治療翼狀胬肉18例，取得了較好的效果?，F(xiàn)介紹如下：

1臨床資料

我院2000年1月～2008年8月共行人羊膜移植治療翼狀胬肉18例（18只眼），男性10例，女性8例，年齡30～65歲。初發(fā)性12例，胬肉頭部均達(dá)瞳孔緣；復(fù)發(fā)性6例，其中4例1年前有2次手術(shù)史伴瞼球粘連，術(shù)后17例痊愈，1例復(fù)發(fā)。

2羊膜的制備

取HbsAg、衣原體、人免疫缺陷病毒及梅毒均陰性的健康孕婦行剖宮產(chǎn)所獲得的胎盤（羊膜），取材均在無菌操作下完成。用含50 μg/ml青霉素、50 μg/ml鏈霉素、100 μg/ml新霉素的生理鹽水清洗胎盤上血凝塊，通過羊膜與絨毛膜兩層之間的潛在腔隙進(jìn)行鈍性分離獲取羊膜，將羊膜平鋪于硝酸纖維素濾紙上，上皮面朝上，將黏附有羊膜的濾紙剪成3 cm×4 cm大小的團(tuán)塊，放入100%甘油100～200 ml，4℃冰箱內(nèi)妥善保存。保存最短時(shí)間為10 h，最長30 d。

3術(shù)前準(zhǔn)備

3.1患者的心理準(zhǔn)備

因患者均存在不同程度的心理異常，如：過度緊張、恐懼、悲觀，擔(dān)心手術(shù)再次失敗會不會影響視力，此時(shí)情緒變得不穩(wěn)定，不愿交談，甚至不配合手術(shù)治療、放棄。我們護(hù)士應(yīng)向患者解釋有關(guān)成功病例，增加其治療信心，對于手術(shù)患者，我們不僅應(yīng)做到治療準(zhǔn)確、及時(shí)，還需要做到及時(shí)心理護(hù)理。通過禮貌待人、誠懇、友好、親切的交談和科學(xué)的引導(dǎo)，可幫助患者正確認(rèn)識此種手術(shù)治療的重要性，解除其思想顧慮，消除心理壓力，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心，放心地接受手術(shù)治療。

3.2麻醉方法

一般用表麻+局麻（2%利多卡因球結(jié)膜浸潤麻醉）。

3.3特殊器械準(zhǔn)備

多功能顯微鏡及顯微器械一套，10－0進(jìn)口帶針無損傷尼龍線、平衡液、一對肌肉鉤。

4手術(shù)步驟及配合

4.1體位

取仰臥位。

4.2嚴(yán)格無菌操作

本手術(shù)是移植術(shù)，如果發(fā)生感染，會嚴(yán)重影響手術(shù)療效，甚至手術(shù)失敗。因此，各個(gè)環(huán)節(jié)嚴(yán)格的無菌操作，是手術(shù)成功的重要保證。手術(shù)應(yīng)在無菌手術(shù)間進(jìn)行，消毒范圍要大，而且反復(fù)多次消除局部，鋪無菌單比普通胬肉切除要多，術(shù)中嚴(yán)格監(jiān)督手術(shù)人員的無菌操作，禁止參觀手術(shù)，減少人員走動(dòng)。

4.3手術(shù)方法

開瞼:手術(shù)均在局麻和手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行，用刀切除一切病變組織，包括胬肉本身和球結(jié)膜下組織，特別是頭部組織。角膜與角膜緣上的剩余胬肉組織，也必須妥加刮除，直到表面光滑為止，充分止血。將準(zhǔn)備好的羊膜取出，用平衡液沖洗后，平鋪于植床上，上皮面要朝上，剪除多余部分，游離緣壓到結(jié)膜下約2 mm，用10－0進(jìn)口帶針無損傷尼龍線間斷縫合于結(jié)膜創(chuàng)緣，并固定于淺層鞏膜上，使羊膜平整地貼附于植床。伴有球粘連的復(fù)發(fā)性胬肉，則先剝離疤痕組織并松解，將其固定于直肌前的鞏膜上，盡量使窟窿部結(jié)膜和瞼結(jié)膜復(fù)位，球結(jié)膜的缺損用人羊膜修補(bǔ)。由于復(fù)發(fā)性胬肉浸及范圍廣而深，其下面的角鞏膜變薄，內(nèi)直肌與病變組織粘連，所以手術(shù)中應(yīng)避免角鞏膜穿孔，內(nèi)直肌損傷。

術(shù)畢結(jié)膜下注射慶大毒素2萬U和地塞米松2 mg，包扎術(shù)眼，手術(shù)結(jié)束。交待患者2 d后換藥，滴的確當(dāng)眼液及涂素高捷療眼膏，術(shù)后2周拆結(jié)膜線。同時(shí)還要交待患者近幾天要休息好，防止水浸到眼睛里。

5結(jié)果

在18例手術(shù)中，無一例出現(xiàn)免疫排斥反應(yīng)及嚴(yán)重并發(fā)癥，瞼球粘連得到解除。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，術(shù)后3～5 d，角膜創(chuàng)面修復(fù)光滑無血管，人羊膜移植片周圍結(jié)膜輕度充血， 1周后結(jié)膜充血減輕，植片周圍結(jié)膜上皮開始覆蓋人羊膜表面。4周后結(jié)膜上完全覆蓋人羊膜植片，植片已無法辨清。在隨訪期內(nèi)，術(shù)后3 d有4例羊膜植片下積液、隆起，用無菌針頭散在刺穿之，4 d后漸消退。術(shù)后10 d有3例出現(xiàn)羊膜部分溶解、皺縮，暴露部分鞏膜，其中胬肉復(fù)發(fā)1例。

6護(hù)理配合體會

6.1處理和保護(hù)好供體人羊膜

護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)備好消毒罐子放入100%甘油100～200 ml，然后將制好的羊膜團(tuán)塊放罐子里，放穩(wěn)，手不可觸及人羊膜，再把罐子放到4℃冰箱內(nèi)保存。

6.2檢查和熟悉顯微鏡性能

對好燈光，調(diào)節(jié)角度、亮度、倍數(shù)、瞳距等。顯微器械應(yīng)選用彈性好、齒端對好的，以保證手術(shù)順利進(jìn)行。

6.3自始至終均采用平衡液

因?yàn)槠胶庖菏歉梭w滲透壓相等的，人羊膜不會因滲透壓改變而導(dǎo)致細(xì)胞破壞，有利于人羊膜成活，減少合并癥，提高手術(shù)成功率。

7討論

翼狀胬肉的發(fā)生和復(fù)發(fā)，從本質(zhì)上講是一種角膜上皮的結(jié)膜化過程，但許多細(xì)節(jié)目前尚不完全清楚。自從一種稱為“致翼狀胬肉發(fā)生因子”[1]的物質(zhì)被發(fā)現(xiàn)后，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為過度增生的纖維血管組織，對角膜上皮具有破壞性，是形成翼狀胬肉的主要原因，在治療上強(qiáng)調(diào)術(shù)后局部使用抑制纖維血管增生的抗代謝藥物，如絲裂霉素C等。由于使用時(shí)濃度不易掌握，長期高濃度使用可導(dǎo)致角膜水腫或穿孔、虹膜炎、青光眼、白內(nèi)障等嚴(yán)重并發(fā)癥。近年來，隨著“角膜緣干細(xì)胞論”的建立，人們開始重視矛盾的另一方面——角膜緣部的結(jié)構(gòu)和功能。一些研究表明，正常情況下，角膜緣干細(xì)胞具有上皮屏障作用[２]，能阻止結(jié)膜上皮及血管向角膜內(nèi)生長。只有當(dāng)角膜部結(jié)構(gòu)遭到破壞時(shí)，才會發(fā)生角膜上皮的結(jié)膜化。因此，人們常用結(jié)膜移植術(shù)、角膜移植術(shù)及角膜緣上皮移植術(shù)等重建眼表面。

人羊膜是胚胎的最內(nèi)層，是構(gòu)成胎盤的胎兒部分，它是由羊膜上皮、基底膜及基質(zhì)組成，是一種透明、有一定韌性且又無神經(jīng)、血管和淋巴管的組織，其厚度0.02～0.05 mm。病理研究證實(shí)，經(jīng)甘油保存的羊膜，僅存基底膜，無抗原性，在羊膜上結(jié)膜型上皮可轉(zhuǎn)變?yōu)榻悄ば蜕掀?，且能阻止新生血管生長[3]。羊膜中堿性成纖維細(xì)胞生長因子、肝細(xì)胞生長因子含量高，能促進(jìn)角膜上皮生長，又由于羊膜具有“接觸性抑制”作用，可阻止纖維組織生長，具有抗炎性作用。結(jié)合羊膜上述特點(diǎn)，茲將羊膜移植治療翼狀胬肉的可行性總結(jié)為：①羊膜是人體最厚的基底膜，新生上皮可以羊膜作為基地，在其上重建眼表面。②羊膜有抑制結(jié)膜下纖維化的作用。③人羊膜具有很強(qiáng)的抗黏附性，可預(yù)防瞼球粘連等并發(fā)癥發(fā)生。④人羊膜具有抗微生物性，與唇黏膜移植相比，移植后發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)小。⑤人羊膜不表達(dá)人表面白細(xì)胞抗原，幾乎不發(fā)生免疫排斥反應(yīng)。⑥人羊膜材料容易獲得且量多。

總之，人羊膜移植術(shù)治療翼狀胬肉不但能為病變區(qū)角膜提供健康的上皮來源，使角膜恢復(fù)正常透明性，而且還能有效地抑制原有的血管性增生，從而有效地阻止異常結(jié)膜源性組織增生，防止翼狀胬肉復(fù)發(fā)而達(dá)到治療的目的。該方法操作簡單，效果良好，可作為治療翼狀胬肉的有效方法應(yīng)用于臨床。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王雨生.翼狀胬肉的治療及其并發(fā)癥[J].國外醫(yī)學(xué)眼科學(xué)分冊,1994,18(2):117.

[2]陳劍.角膜緣干細(xì)胞及其臨床意義[J].國外醫(yī)學(xué)眼科學(xué)分冊,1992,16(6):342.

[3]李學(xué)東.羊膜移植術(shù)治療兔重度角結(jié)膜燒傷后遺血管性角膜白斑[J].眼科研究,1998,16(2):115.

（收稿日期：2008-09-18）