孫　晶

〔摘要〕作者通過對一例罹患輕度強迫思維神經(jīng)癥的高一女生，運用元認知干預(yù)技術(shù)進行了輔導(dǎo)和矯治，最終幫助其消除了行為障礙，恢復(fù)了正常的社會功能，取得了良好的咨詢效果。

〔關(guān)鍵詞〕強迫思維；神經(jīng)癥；元認知干預(yù)技術(shù)

一、個人基本情況

1.一般資料

王婷（化名），女，16歲，普通高中一年級學(xué)生，身體健康，發(fā)育良好。出身于中產(chǎn)的工人家庭，獨生女，父母感情融洽，對女兒也較為寵愛。該生成績中等，與現(xiàn)在的班主任和科任教師沒有過節(jié)。

2.個人主訴

我總是懷疑別人對我不懷好意，會算計或傷害自己，也常常為了一點別人看來的小事而思前想后，有時明知可能不對，但總也止不住地想個沒完沒了。比如，一位平時關(guān)系一般的同學(xué)向我借了支筆用，可是她還給我后，我總是會擔(dān)心她是否已在筆桿上抹了毒藥什么的。雖然也知道應(yīng)該不會，可接下來這種想法會越來越強烈，課也聽不進去，學(xué)習(xí)也學(xué)不了，直到扔掉這支筆才能作罷。又如，班里有位女生和我關(guān)系不好，她總在班里其他同學(xué)面前說我的壞話，于是，只要班級里有人竊竊私語，我就害怕她們是否在盤算著如何傷害我。我從不傷害別人，甚至對別人連重話都沒有說過，即使是那位和我關(guān)系不好的女生，對她我也總是一忍再忍，一躲再躲，從未直接沖突過，甚至背后也沒有說過任何她的壞話，因為我怕別人告訴她。我不明白，為什么人人都和我過不去？我現(xiàn)在不敢相信任何人，也不敢跟任何人深入交往……

3.咨詢師的觀察與了解

該生衣著整潔，性情柔順，說話細聲慢語，但思維敏捷，有條有理。說話時眼光也并不游移躲閃，對心理老師坦誠、信任。進一步了解得知，她的這種人際交往障礙和強迫性思維是在上高中之后才出現(xiàn)的，最近一兩個月才嚴重起來，已干擾到正常的學(xué)習(xí)和睡眠。

有兩件事對其癥狀的形成有直接影響。其一是，初三班主任按學(xué)生的成績將學(xué)生的座位分為好、中、差三個級別，她的成績本屬于中上，可是因為她沒有花錢參加班主任的“家庭英語補習(xí)班”，被老師分到了差組。該生的母親當時曾找其班主任理論，沒想到班主任竟然蠻橫不講理，娘倆兒選擇了忍氣吞聲。其二是，上高中后，她和自己的一位小學(xué)時要好的女同學(xué)（即上文中那位“和我關(guān)系不好的女生”）分在了一班，本想再續(xù)友誼，可是卻發(fā)現(xiàn)這些年兩人都變了太多，已沒有共同語言和愛好，只好選擇疏離對方?？蓻]想到對方卻認為“不做朋友，就是敵人”，對方因此借故用圖書打她的頭，冷嘲熱諷、離間孤立她。媽媽讓她忍讓，于是她就一再忍讓?？墒?，結(jié)果對方變本加厲，她自己也越來越像一只驚弓之鳥……

進一步了解得知，該生的家庭中，父親天性開朗樂觀，是家中的“開心果”；母親則天性敏感悲觀，常常向女兒灌輸人心險惡、周圍環(huán)境不安全等思想，要求女兒學(xué)會“防人”、“遠人”。該生幼時活潑開朗，但近些年因受媽媽的影響，也變得十分內(nèi)向多疑。

二、臨床假設(shè)性診斷分析與咨詢方案的制訂

根據(jù)區(qū)分正常與異常心理的三原則，該生的癥狀是由現(xiàn)實刺激所誘發(fā)的，心理的內(nèi)容和形式與客觀環(huán)境保持一致性；此外，該生的知情意協(xié)調(diào)一致；而且，其癥狀反映與其個性特征吻合。有自知力，且主動求醫(yī)，沒有出現(xiàn)幻覺、妄想等癥狀，因此排除罹患精神病性障礙的可能性。對照癥狀學(xué)標準，該生存在一定程度的強迫思維障礙和睡眠障礙，并伴有一定的社交恐懼傾向，但因為癥狀形成時間較短，泛化程度較低，初步診斷為輕度神經(jīng)癥。

其問題形成的心理機制如圖1所示。也就是說，來訪者的焦慮、強迫思維、無心聽講等行為形成的心理機制，基本上就是由于由于在來訪者的大腦中，建立起了這種潛意識條件性的情緒反射。在這種潛意識條件性情緒反射的影響下，她只要處于與引起她的焦慮有關(guān)的情境中，大腦就不受控制地產(chǎn)生焦慮、痛苦、恐懼、厭煩等情緒，并使她產(chǎn)生“人人都和我過不去”等認知內(nèi)容。由此引發(fā)的認知情緒會進一步加重她的焦慮程度，并使她做出逃避與人交往、學(xué)習(xí)分心等行為。這就是王婷問題形成的心理機制。

因而，對王婷的臨床干預(yù)基本技術(shù)路線是：利用元認知干預(yù)技術(shù)，從積極認知結(jié)構(gòu)與積極情緒反應(yīng)的建立這兩大目標入手，塑造新的心理結(jié)構(gòu)。也就是使其今后在刺激情境中，要運行新的、適當?shù)某绦蛐灾R。

因為來訪者是高一學(xué)生，不可能全部理解此技術(shù)的理論依據(jù)及相關(guān)的專業(yè)名詞等，所以我首先用較通俗的語言大致告知她：

1.問題的性質(zhì)

根據(jù)“去問題化”原則，我沒有使用“神經(jīng)癥”、“強迫思維”、“障礙”等字眼，只告知她的問題是具有一定的交往恐懼。

2.問題的成因

我使用“特質(zhì)情境論”來解釋問題的成因。所謂“特質(zhì)情境論”即認為個體的問題是特質(zhì)與情境交互作用的結(jié)果，不良“體質(zhì)”加上“病毒環(huán)境”，個體便生病了。在本案例中，媽媽的過敏性教育引導(dǎo)方式、別人的挑釁欺辱等都屬于“病毒環(huán)境”，病毒到處都有，卻不是人人都能致病，所以關(guān)鍵在于改善個人特質(zhì)，減少壓力或負面情緒，采用積極暗示與正面思維等，提升自我強度，從而獲得良好發(fā)展。

3.問題的對策

在此基礎(chǔ)上，我和她一起制訂了咨詢與干預(yù)的目標：幫助她改變認知思維和情緒反應(yīng)模式，使她能更好地悅納他人和自我，增強她的社會適應(yīng)性，從而消除發(fā)展的障礙，更好地學(xué)習(xí)、成長。

三、咨詢及干預(yù)的原理依據(jù)

對王婷的咨詢與干預(yù)主要采用了“元認知干預(yù)理論與技術(shù)”。元認知干預(yù)理論與技術(shù)是以遼寧師范大學(xué)應(yīng)用心理系金洪源教授為首的科研團隊，用21世紀世界認知學(xué)習(xí)理論中前沿的智力知識觀、行為知識觀等研究成果為武器，在深刻剖析和反思傳統(tǒng)的心理治療理論與方法，并結(jié)合二十多年的臨床實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，開發(fā)出的一種高效、廣譜、短程的新一代認知行為治療技術(shù)。

簡單地說，元認知干預(yù)技術(shù)，就是在看到潛意識情緒與潛意識行為的實質(zhì)是“程序性知識的自動運行”的基礎(chǔ)上，以個人的知識和其他心理經(jīng)驗彼此之間的交互抑制效應(yīng)原理為依據(jù)，通過重塑來訪者積極的認知行為心理結(jié)構(gòu)，來解決其認知行為障礙的技術(shù)。

四、心理咨詢的過程

目前在心理咨詢領(lǐng)域，眾多的心理咨詢家普遍認為，對于心理障礙者來說，情緒是引起其心理障礙的核心性因素，而認知和行為，則處于從屬地位。當個體陷入負性情緒的困擾中時，是很難合理認知、正確判斷、積極思維的，所以，在咨詢輔導(dǎo)中應(yīng)先處理來訪者的情緒，再處理問題。這就是臨床上的“情緒優(yōu)先”原則。

因此，我計劃先對其進行臨床情緒調(diào)整，以現(xiàn)在班級里的那位處處為難她的女生作為臨床干預(yù)的“杠桿解”與“突破口”，通過臨床心理訓(xùn)練，幫助她建立起新的“S-E-C-R”因應(yīng)模式，消除舊有的一見對方就緊張、擔(dān)心、憤懣等消極的潛意識條件性情緒反射。在此基礎(chǔ)上，再進行認知調(diào)整，消除其不合理的認知，如“人人和我過不去”、“世界上沒有值得信任的人”等。最后，通過布置心理作業(yè)，強化合理的認知和鞏固療效。

1.暗示治療

在第一次會面中，我給其進行了暗示性放松治療。我利用采擷自大自然的水聲作為背景音樂，使用暗示性放松指導(dǎo)語，為其進行了全身的放松。放松訓(xùn)練具有良好的抗應(yīng)激效果。人在進入放松狀態(tài)時，交感神經(jīng)活動功能降低，同時加強了副交感神經(jīng)系統(tǒng)的活動功能，表現(xiàn)為全身骨骼肌張力下降即肌肉放松，呼吸頻率和心率減慢，血壓下降，并有四肢溫暖，頭腦清醒，心情輕松愉快，全身舒適的感覺。經(jīng)過放松訓(xùn)練，通過神經(jīng)、內(nèi)分泌及植物神經(jīng)系統(tǒng)功能的調(diào)節(jié)，可影響機體各方面的功能，從而達到增進心身健康、誘發(fā)愉快情緒的目的。此外，人在放松狀態(tài)下具有高度的暗示學(xué)習(xí)能力，此時人的知識經(jīng)驗結(jié)構(gòu)高度可塑。這也為臨床上高效的認知調(diào)整與改變奠定了生理基礎(chǔ)。

為了進一步增強放松的效能和情緒高度愉快的感覺，我還使用了“情感組織者”技術(shù)，用語言引導(dǎo)她去想象一件她曾經(jīng)經(jīng)歷過的最令她感到快樂的事件的全部過程，要有畫面與聲音，還要充分沉浸在當年的那種深切的興奮、愉悅、自信等情緒感覺的狀態(tài)中。在此基礎(chǔ)上，再引導(dǎo)其想象5秒鐘左右的由那位“關(guān)系不好的女生”所引起的焦慮情境，比如那位女生正在挑釁地看著她。根據(jù)沃爾普的交互抑制原理，此時來訪者來不及體驗不愉快的情緒，因此其在想象該問題情境時，心情是輕松、平靜的，焦慮度自然降低下來。同時，利用“人在放松狀態(tài)下具有高度暗示性”的原理，再用暗示語為其輸入新的程序性知識，如“現(xiàn)在你看著她，向她微笑了一下，你感到你的內(nèi)心輕松而平靜……”等等。目的是使其再遇到類似情境時，會使用正確有效的應(yīng)對策略，從而改變其原有的“一想再想，不想不行”的強迫思維式反應(yīng)模式，也就是給她輸入新的元認知策略性知識，提高她的元認知能力。

每次暗示治療，我只針對引起她焦慮反應(yīng)的兩三個問題情境進行脫敏及建構(gòu)。下一次治療前首先要復(fù)習(xí)、鞏固上次建構(gòu)的新“S-E-C-R”，然后再進行更高一級焦慮情境的脫敏及建構(gòu)。每次臨床暗示治療時間在半個小時左右。前后一共為其進行了五次臨床暗示治療。這樣反復(fù)鞏固與強化，是為了讓新輸入的程序性及策略性知識能夠?qū)崿F(xiàn)優(yōu)勢興奮，成為S情境的第一反應(yīng)模式。一個人大腦中的知識結(jié)構(gòu)和態(tài)度經(jīng)驗反應(yīng)實現(xiàn)了這種興奮度變化以后，只要使其穩(wěn)定下來，其人格即發(fā)生了改變。

最后一次來訪中，讓該生以十等級的評分標準重新為原來的焦慮情境打分，結(jié)果焦慮程度顯著降低，基本上都在1~3分左右。值得一提的是，學(xué)生還反饋說，每次臨床暗示治療之后，課堂聽講效率明顯提高，注意力集中的時間達1個多小時；睡眠情況也有了明顯改善。

2.認知調(diào)整

在第六次來訪時，通過面質(zhì)、語言檢定模式、角色扮演等技術(shù)，我和她一起探討了她的“人人都和我過不去”、“這個世界上除了父母沒有人值得信任”等觀念，引導(dǎo)她覺知出這些都是“以偏概全”式的極端思維模式，屬于偏差式的認知。并且和她就朋友的種類、友誼的真諦、人際溝通的有效方法、如何正確認識和對待失眠等問題彼此交換了意見。我還教授了她一些進行自我心理保健與訓(xùn)練的方法，以及一些相關(guān)的心理知識。

3.布置作業(yè)，強化療效

（1）告知她情緒其實是一種生理反應(yīng)，要學(xué)會觀察情緒發(fā)作時的生理反應(yīng)狀況，克服了相應(yīng)生理反應(yīng)，也就調(diào)整好了情緒狀態(tài)。例如，人心理上情緒低落消極時，生理上必然肌肉酸澀、呼吸加快等，這時通過肌肉放松，可以重塑健康良好心緒。要求她以后每當遇到其他消極情緒、行為反應(yīng)或?qū)W習(xí)分心時，必須自己進行簡單的肌肉放松練習(xí)或體育鍛煉，目的是釋放腦內(nèi)嗎啡，激活大腦內(nèi)能，調(diào)整放松情緒。

（2）樹立積極認知，關(guān)注自我的良好心緒狀態(tài)及反應(yīng)，并不斷予以強化。

五、咨詢效果評估

通過兩周后回訪時學(xué)生的自評、班主任評估和咨詢師的觀測，該生經(jīng)過這一階段的心理調(diào)適，神經(jīng)癥性癥狀完全消除，精神面貌煥然一新，與同學(xué)之間交往更加自信得法，個性也開朗樂觀了許多，學(xué)習(xí)狀態(tài)也有明顯提升。咨詢基本達到了預(yù)期的目標。

六、問題討論

筆者認為，來訪者的態(tài)度是否積極主動是治療成功與否的最重要的因素之一。王婷對自己的問題高度重視，治療愿望迫切，配合積極主動，這是此個案得以成功的一個重要因素。

對神經(jīng)癥的干預(yù)與治療，可以說是困擾心理學(xué)界的一大難題之一。本個案中所采用的元認知干預(yù)技術(shù)，是以個人的知識和其他心理經(jīng)驗彼此之間的交互抑制效應(yīng)原理為依據(jù)，塑造積極心理結(jié)構(gòu)的技術(shù)。筆者通過在放松訓(xùn)練條件下，向來訪者大腦中輸入各種積極的程序性知識和自我調(diào)節(jié)的程序性知識，使其認知、情感、行為方式等方面盡快地接近正常健康個體的特點和水平。本案例的成功，再次證明了這種技術(shù)臨床的有效性和可操作性。

介于本個案的案主已是高中生，具有一定的學(xué)識水平、思維成熟度也相對較高這一客觀狀況，本個案沒有從系統(tǒng)的角度對家長或其他社會環(huán)境因素進行干預(yù)與調(diào)節(jié)，只是通過增強主體自身的元認知水平，相當于增進了自身的“免疫能力”，從而使其能更好地應(yīng)對來自外界環(huán)境中的不良刺激。這也符合“內(nèi)因是根本”的哲學(xué)理念。一年后回訪，來訪者學(xué)習(xí)、生活、人際交往各方面狀態(tài)都很好，可以認為，長效也是比較顯著的。

點 評

本個案研究報告了對一名高中學(xué)生因強迫思維并且進一步導(dǎo)致人際交往障礙臨床心理技術(shù)干預(yù)及其效果。其在形成原因的診斷、臨床解決的技術(shù)設(shè)計等方面，均明顯地表現(xiàn)出從學(xué)生實際出發(fā)，從學(xué)校實際出發(fā)，實實在在地解決學(xué)生心理問題的良好作風(fēng)。臨床診斷較準確、合理、有效，心理技術(shù)干預(yù)設(shè)計合理和容易操作。

作者在臨床診斷與干預(yù)技術(shù)設(shè)計方面，成功地引進了現(xiàn)代認知心理學(xué)的信息加工思維觀與認知結(jié)構(gòu)的建構(gòu)觀，并且研究了認知結(jié)構(gòu)在潛意識條件下、在不同性質(zhì)的情緒背景下產(chǎn)生學(xué)習(xí)行為的程序性知識的運行機制。只有對人類的認知行為結(jié)構(gòu)有一個正確的認識，才能更好地了解認知行為障礙者問題形成的心理機制，也才能夠準確地判斷出他的問題到底出在哪里，這樣，我們治療起來才能夠有的放矢、事半功倍。

鑒于刊物讀者需要，作者在心理學(xué)理論應(yīng)用部分如果適當潤色得更生動、通俗些，讀者的反饋效果會更好。

點評人: 金洪源，遼寧師范大學(xué)心理學(xué)系教授，遼寧省心理學(xué)會應(yīng)用技術(shù)專業(yè)委員會主任。

（作者單位：遼寧省大連市第二中學(xué)。電郵：sjwsq@163.com）

編輯/舒 娟 終校/于 洪