066100 北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院 汪衛(wèi)華 馬 路

小兒腎病綜合征聯(lián)合應(yīng)用苯丁酸氮芥和噻替派致全血細(xì)胞減少一例

066100 北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院 汪衛(wèi)華 馬 路

1 病例資料

患兒，男性，4歲3個月。主因顏面及雙下肢水腫一個半月入院?；純河谌朐呵耙粋€半月無誘因出現(xiàn)顏面及雙下肢水腫，伴尿量減少，經(jīng)對癥治療效果不佳，遂于1月前至石家莊市某醫(yī)院住院治療。臨床診斷為“腎病綜合征”，給予“苯丁酸氮芥(2 mg/d)、噻替派(10 mg/d)”等藥物治療共計14 d，期間未應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，出院時水腫無減輕，復(fù)查“尿蛋白+++，潛血+”。入住我院時查體：貧血貌，雙下肢輕度指凹性水腫；化驗：血紅蛋白89 g/L，紅細(xì)胞2.87×1012/L，白細(xì)胞5.9×109/L，中性粒細(xì)胞4.3×109/L，血小板91×109/L，人血白蛋白19.6 g/L，尿蛋白+++，尿潛血+；腎病綜合征臨床診斷成立，但因存在貧血及血小板減少，不能除外由系統(tǒng)性紅斑狼瘡等導(dǎo)致繼發(fā)性腎臟病的可能性，遂化驗自身抗體，并停用苯丁酸氮芥及噻替派，予醋酸潑尼松30 mg/d及口服糾正貧血藥物治療。入院4 d后復(fù)查：血紅蛋白73 g/L，紅細(xì)胞2.42×1012/L，白細(xì)胞2.3×109/L，中性粒細(xì)胞1.1×109/L，血小板8×109/L，自身抗體均陰性，提示存在全血細(xì)胞進(jìn)行性減少。因患兒既往曾應(yīng)用苯丁酸氮芥、噻替派等細(xì)胞毒性藥物，并已除外自身免疫性疾病，因此考慮為聯(lián)合應(yīng)用細(xì)胞毒性藥物所致以全血細(xì)胞減少為主要表現(xiàn)的骨髓抑制。經(jīng)過隔離觀察、繼續(xù)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、應(yīng)用重組人促紅細(xì)胞生成素(rhEPO)、重組人粒細(xì)胞集落刺激因子(rhG-CSF)以及輸注全血、血小板、口服中藥等中西醫(yī)綜合治療后，患兒化驗指標(biāo)逐漸好轉(zhuǎn)。治療兩周后復(fù)查：血紅蛋白106 g/L，紅細(xì)胞3.32×1012/L，白細(xì)胞4.5×109/L，中性粒細(xì)胞1.9×109/L，血小板229×109/L，人血白蛋白29.6 g/L，尿蛋白陰性，尿潛血陰性。

2 討論

苯丁酸氮芥(chlorambucil)和噻替派(thiotepa)均為細(xì)胞毒性藥物，常作為抗腫瘤藥物和免疫抑制劑廣泛應(yīng)用惡性腫瘤、自身免疫性疾病和部分腎臟病的治療[1]。而骨髓抑制是上述細(xì)胞毒性藥物最常見的藥物不良反應(yīng)之一[2-3]，可導(dǎo)致白細(xì)胞減少、中性粒細(xì)胞減少，亦可出現(xiàn)血小板減少和貧血，而同時導(dǎo)致全血細(xì)胞減少的病例較少見。同時聯(lián)合應(yīng)用兩種或兩種以上的細(xì)胞毒性藥物可增加嚴(yán)重骨髓抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，因此，在臨床應(yīng)用中更需要加強(qiáng)相關(guān)監(jiān)測[4]。一旦發(fā)現(xiàn)由細(xì)胞毒藥物導(dǎo)致的骨髓抑制副作用，應(yīng)依據(jù)嚴(yán)重程度采取相應(yīng)的處理，防止藥物不良反應(yīng)進(jìn)一步惡化。

本例患者臨床診斷為腎病綜合征，在治療過程中由于聯(lián)合應(yīng)用了大劑量的苯丁酸氮芥和噻替派，導(dǎo)致了以全血細(xì)胞減少為主要表現(xiàn)的嚴(yán)重骨髓抑制。入住我院后，立即停用相關(guān)藥物，經(jīng)過隔離觀察、預(yù)防感染、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、重組人促紅細(xì)胞生成素、重組人粒細(xì)胞集落刺激因子以及輸注全血、血小板等綜合治療措施后，結(jié)果患兒血常規(guī)恢復(fù)正常，提示骨髓抑制緩解，同時腎病綜合征也達(dá)到臨床緩解。

本病例提示我們：①在治療小兒腎病綜合征時，應(yīng)嚴(yán)格掌握免疫抑制劑的臨床應(yīng)用指征，沒有應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時應(yīng)盡可能避免單用或聯(lián)合應(yīng)用細(xì)胞毒性藥物，以免造成嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。②在臨床工作中，要熟知每一種常用藥物，尤其是細(xì)胞毒性藥物的不良反應(yīng)，在應(yīng)用過程中應(yīng)加強(qiáng)包括血常規(guī)、肝功能等指標(biāo)在內(nèi)的實驗室指標(biāo)監(jiān)測，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，可及時發(fā)現(xiàn)，早期治療。③對于業(yè)已出現(xiàn)的全血細(xì)胞減少等藥物不良反應(yīng)，應(yīng)及時采取正確的綜合治療措施，包括停用相關(guān)藥物、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、輸血等措施，同時防止出現(xiàn)不可控制的重癥感染和消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。經(jīng)過系統(tǒng)治療后，大多數(shù)患者的骨髓抑制可以得到恢復(fù)[5]。

[1]全美盈，李響，高志冬，等.免疫抑制藥物在治療腎小球腎病中的應(yīng)用進(jìn)展[J].實用藥物與臨床，2007，10(4)：240-243.

[2]VandenbergSA,KuligK,SpoerkeDG,etal.Chlorambucil overdose:accidental ingestion of an antineoplastic drug[J].J Emerg Med,1988,6(6):495-498.

[3]Hollister D Jr,Coleman M.Hematologic effects of intravesicular thiotepa therapy for bladder carcinoma[J].JAMA,1980,244(18):2065-2067.

[4]錢新華，張能芳，高凌.抗腫瘤藥物的治療監(jiān)測[J].江蘇藥學(xué)與臨床研究，2003，11(6)：36-38.

[5]黃德龍，顏華水，李伙蘭.中西醫(yī)結(jié)合治療抗腫瘤藥物致骨髓抑制副作用112例[J].福建中醫(yī)藥，1999，30(1)：20-21.

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