264001 濟(jì)南軍區(qū)煙臺療養(yǎng)院 劉衛(wèi)建264000 山東煙臺毓璜頂醫(yī)院 趙 泉

·病例報(bào)告·

慢性阻塞性肺疾病的用藥分析一例

264001 濟(jì)南軍區(qū)煙臺療養(yǎng)院 劉衛(wèi)建264000 山東煙臺毓璜頂醫(yī)院 趙 泉

1 病例報(bào)告

患者，男，67歲。因咳嗽咳痰伴胸悶憋氣20余年，加重1月，于2007年5月14日由門診收入院?；颊?0年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，后反復(fù)發(fā)作，多以受涼、感冒為誘因，冬春季多發(fā)，予抗感染、平喘治療后癥狀可緩解。1月前患者感冒后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、憋喘伴發(fā)熱，最高體溫可達(dá)39℃，自服撲熱息痛、螺旋霉素及感冒顆粒體溫恢復(fù)正常。近10余天出現(xiàn)雙下肢浮腫，為求進(jìn)一步治療來我院就診?；颊咦园l(fā)病以來，飲食睡眠可，大小便正常。既往有慢性支氣管炎病史20余年，有外傷及輸血史，10年前腎結(jié)石經(jīng)碎石后好轉(zhuǎn)，1970年患大葉性肺炎已治愈。查體：T 36.9℃，P 78次/min，R 19次/min，BP 22.7/12.0 kPa。神志清，精神差，憋喘貌，桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺呼吸動度弱，觸覺語顫弱，叩診過清音。雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音，雙下肢輕度水腫。輔助檢查血生化系列：GLT 37.92 g/L，K 3.46 mmol/L，GLU 7.31 mmol/L，LDL-C 3.72 mmol/L；血常規(guī)：WBC 12.62×109/L，N 92.4%，L 5.5%，RBC 5.5×1012/L，Hb 150 g/L，PLT 235×109/L； 尿 常 規(guī) ：LEU＋ ，BLD++++；大便+潛血：正常；血?dú)夥治觯簆H 7.387，PCO 25.30 kPa，PO29.29 kPa，SO295.2%。初步診斷：①慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)。②慢性肺源性心臟病心功能失代償期。

患者入院后予低流量吸氧，同時(shí)予抗感染，單用哌拉西林/他唑巴坦4.5 g，2次/d，靜滴。針對患者憋喘，給予支氣管舒張劑：喘定0.75 g，1次/d，靜滴，班布特羅和茶堿緩釋片口服，靜脈滴注甲強(qiáng)龍抗炎，同時(shí)給予患者氨溴索稀化痰液。該患者一般情況尚好，進(jìn)食可，未靜脈補(bǔ)充電解質(zhì)和營養(yǎng)。

2 討論

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的肺部慢性疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件。肺功能檢查是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)，用支氣管舒張劑后FEV1＜80%預(yù)計(jì)值及FEV1/FVC＜70%可確定為不完全可逆性氣流受限。COPD嚴(yán)重度分級是基于氣流受限的程度。FEV1的變化是嚴(yán)重度分級的主要依據(jù)。COPD的病程分為急性加重期與穩(wěn)定期，其治療原則有所不同。

該患者初步診斷為AECOPD，其主要的治療方法如下。

2.1 控制性氧療 氧療是AECOPD患者住院的基礎(chǔ)治療。無嚴(yán)重并發(fā)癥的AECOPD患者氧療后較容易達(dá)到滿意的氧合水平(PaO2＞8.0 kPa或SaO2＞90%)。入院后給予低流量吸氧。氧療30 min后應(yīng)復(fù)查動脈血?dú)庖源_認(rèn)氧合滿意而未引起CO2潴留或酸中毒。

2.2 抗感染 多數(shù)AECOPD由細(xì)菌感染誘發(fā)，故抗感染治療在AECOPD治療中具有重要的地位。AECOPD患者入院后應(yīng)及時(shí)送檢合格的痰標(biāo)本，明確致病菌及藥敏結(jié)果，以便指導(dǎo)臨床進(jìn)行針對性治療。在未明確病原菌之前，通常根據(jù)當(dāng)?shù)夭≡餍胁W(xué)特點(diǎn)及患者的具體情況進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。COPD患者多有支氣管-肺部反復(fù)發(fā)作及反復(fù)應(yīng)用抗生素的病史，且部分患者合并有支氣管擴(kuò)張，因此這些患者感染的細(xì)菌耐藥情況較一般肺部感染患者更為嚴(yán)重。住院患者常見致病菌依次為流感嗜血桿菌60%、肺炎鏈球菌15%、卡他莫拉菌15%、金黃色葡萄球菌5%、衣原體5%及綠膿桿菌。長期應(yīng)用廣譜抗生素和激素者易繼發(fā)真菌感染，宜采取預(yù)防和抗真菌措施。該患者血常規(guī)的WBC和N%均高于正常值，且其獲病環(huán)境為社區(qū)，首先考慮為革蘭氏陽性球菌感染，以肺炎鏈球菌的可能性為大。同時(shí)考慮到AECOPD多伴有多種病原體混合感染趨勢(細(xì)菌與非典型致病原)，尤以革蘭氏陰性桿菌為主。患者自述以前未因慢性支氣管炎住院治療，但有反復(fù)服用抗菌藥物的歷史。因此該患者感染的細(xì)菌耐藥情況較反復(fù)住院治療的COPD患者為輕。其抗菌藥物的選擇應(yīng)覆蓋上述常見病原體，尤其應(yīng)覆蓋綠膿桿菌和肺炎克雷白。考慮到綠膿桿菌耐藥機(jī)制復(fù)雜，患者有結(jié)構(gòu)性肺病，細(xì)菌不易清除。故應(yīng)選用強(qiáng)有力的抗菌藥物，足量聯(lián)合治療，既能起協(xié)同作用，又可減少耐藥性的產(chǎn)生。通常選用加酶抑制劑的廣譜β-內(nèi)酰胺類或碳青酶烯類聯(lián)合氨基糖苷類或有抗銅綠假單胞活性的呼吸喹諾酮類。該患者入院后單用哌拉西林/他唑巴坦靜滴。哌拉西林/他唑巴坦對腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌及流感嗜血桿菌等革蘭氏陰性桿菌作用強(qiáng)大。對ESBLs(+)及產(chǎn)Ampc酶的多數(shù)耐藥菌都具有很好的殺菌作用，對高產(chǎn)酶菌株作用較差。對部分G+菌和厭氧菌(腸球菌及某些擬桿菌和梭菌)也有一定作用，但活性較低。T1/2為1 h，在膽汁和前列腺中有較高濃度。該患者的抗感染治療有待商榷。該患者只選用哌拉西林/他唑巴坦，抗菌譜較窄，其對G+菌作用較弱，且作用機(jī)制單一，極易誘發(fā)G-桿菌耐藥性的產(chǎn)生。建議與呼吸喹諾酮類聯(lián)合應(yīng)用，既能加強(qiáng)對肺炎鏈球菌等G+球菌的作用，又能以不同的作用機(jī)制作用于呼吸系統(tǒng)常見G-桿菌，與哌拉西林/他唑巴坦呈協(xié)同作用，并減少耐藥性的產(chǎn)生。

2.3 支氣管擴(kuò)張劑 患者入院后給予支氣管舒張劑：喘定0.75 g，1次/d，靜滴，班布特羅和茶堿緩釋片口服。該患者的支氣管舒張劑的應(yīng)用不夠規(guī)范。首先，AECOPD患者首選短效β2受體激動劑，便于調(diào)整劑量。若療效不顯著，建議加用抗膽堿藥物。對于較為嚴(yán)重的COPD患者，上述兩種藥物效果不明顯時(shí)方可考慮靜脈滴注茶堿類藥物，有利于在短期內(nèi)緩解癥狀和肺功能的恢復(fù)。該患者口服班布特羅，班布特羅為速效長效β2受體激動劑，并不適用于AECOPD患者，適合COPD穩(wěn)定期的治療。且該患者血壓高，不適合全身應(yīng)用β2受體激動劑，建議吸入短效β2受體激動劑，局部給藥可減少不良反應(yīng)的發(fā)生。其次，該患者未加用抗膽堿藥物，而直接應(yīng)用茶堿類藥物，不符合COPD的治療原則。再次，該患者同時(shí)應(yīng)用喘定靜滴和茶堿緩釋片口服。上述兩種藥物同為茶堿類藥物，該類藥物治療窗窄，個(gè)體差異大，有心悸等不良反應(yīng)，尤其在大劑量時(shí)易使中樞興奮，使不良反應(yīng)發(fā)生率上升。

2.4 糖皮質(zhì)激素 該患者住院期間全程靜脈滴注甲強(qiáng)龍抗炎，未加用糖皮質(zhì)激素吸入劑。該患者糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用有待商榷。AECOPD患者宜在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上加服或靜脈使用糖皮質(zhì)激素。激素的劑量要權(quán)衡療效及安全性，建議口服潑尼松龍30～40 mg/d，連續(xù)10～14 d，也可同時(shí)靜脈給予甲潑尼松龍和激素吸入劑，7 d后吸入劑發(fā)揮療效，停止靜脈用甲潑尼松龍。甲潑尼松龍半衰期短，不抑制自身糖皮質(zhì)激素的分泌，且不易引起水鈉潴留。該患者血壓高，雙下肢輕度水腫，單獨(dú)靜滴甲強(qiáng)龍使全身用藥時(shí)間延長，對高血壓患者是極為不利的。建議合用激素吸入劑，7 d后停止靜脈用甲潑尼松龍。

2.5 機(jī)械通氣 根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度選擇無創(chuàng)性機(jī)械通氣或有創(chuàng)性機(jī)械通氣。此患者血?dú)夥治鍪静槐貦C(jī)械通氣。

2.6 其他治療措施 適當(dāng)補(bǔ)充液體和電解質(zhì)；注意補(bǔ)充營養(yǎng)，對不能進(jìn)食者需經(jīng)胃腸補(bǔ)充要素飲食或靜脈高營養(yǎng)；對臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水的患者，無論是否有血栓栓塞性疾病史均考慮使用肝素或低分子肝素；積極排痰治療(如用刺激咳嗽、叩擊胸部、體位引流等方法)；識別并治療伴隨疾病(冠心病、糖尿病等)及并發(fā)癥(休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、上消化道出血、腎功能不全等)。該患者一般情況尚好，進(jìn)食可，因此不予靜脈補(bǔ)充電解質(zhì)和營養(yǎng)。該患者伴有紅細(xì)胞增多癥，且長期臥床，應(yīng)加用肝素或低分子肝素抗凝。患者入院血壓為22.7/12.0 kPa，且此后一直未有下降，初步診斷未提及高血壓，且沒有針對性降壓治療。

縱觀該患者的治療，用藥基本合理，但有些細(xì)節(jié)的處理不符合指南，有時(shí)會影響治療效果。建議臨床醫(yī)生認(rèn)真領(lǐng)會指南的精神，嚴(yán)格按指南進(jìn)行診療。

2008-12-22)

1005-619X(2009)10-0950-02