066000 北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院腎病三區(qū) 何文梅

一例急性腎衰竭合并腦梗死的搶救及護(hù)理體會

066000 北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院腎病三區(qū) 何文梅

急性腎衰竭合并腦梗死患者病情危重，常易發(fā)生呼吸、循環(huán)衰竭而導(dǎo)致生命危險，及時、有效地?fù)尵群妥o(hù)理是提高病人存活率的重要條件。

急性腎衰竭；腦梗死；搶救；護(hù)理

我科于2008年12月28日收治了一名急性腎衰竭的患者，2009年1月30日患者并發(fā)腦梗死，出現(xiàn)昏迷，經(jīng)過積極的搶救和精心的護(hù)理，病情好轉(zhuǎn)，現(xiàn)將搶救過程和護(hù)理體會報告如下。

1 病例資料

患者，女，18歲，主因全身水腫1年2個月，加重并尿少20余天，于2008年12月28日2:00急診入院。入院查體體溫36.4℃，脈搏102次/min，呼吸14次/min，血壓20.0/13.3 kPa。貧血貌，面部水腫，咽充血，雙肺聽診呼吸音粗，可聞及干性及濕音。實驗室檢查：血紅蛋白56 g/L，紅細(xì)胞1.69×1012/L，白細(xì)胞14.9×109/L，血小板119×109/L，鉀6.59 mmol/L，鈉138.2 mmol/L，尿素氮55.8 mmol/L，肌酐1 369 μmol/L，尿酸909 μmol/L。診斷：急性腎衰竭，高鉀血癥，代謝性酸中毒，肺部感染，貧血。給予心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測、吸氧、降壓、抗炎等對癥處理及血液透析治療。2009年1月30日8:10分患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、失明，繼而四肢輕微抽搐，短暫意識喪失，查血壓28.0/14.7 kPa，心率90次/min。給予氧氣吸入，硝普鈉溶液持續(xù)靜點(diǎn)，8:20分測血壓20.8/14.9 kPa，抽搐停止，頭痛減輕，視物模糊，能正確回答問題，隨即入本科人工腎室行血液透析，透析過程中一般狀況良好。13:30分透析結(jié)束，安全返回病房，測血壓25.9/13.6 kPa。13:40分患者再次出現(xiàn)全身抽搐，意識喪失，CT診斷為雙側(cè)枕葉梗死。醫(yī)囑給予地西泮注射液靜點(diǎn)，甘油果糖及奧扎格雷鈉靜點(diǎn)，硝普鈉持續(xù)靜點(diǎn)，并連續(xù)床旁血濾治療。2月1日15:40分患者意識清醒，能夠正確回答問題，視力恢復(fù)，血壓得到有效控制，腎功能逐漸改善。

2 護(hù)理措施

2.1 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，觀察病情變化及時處理 當(dāng)患者出現(xiàn)抽搐、意識喪失等癥狀后，我們立即給予吸氧，床邊心電監(jiān)護(hù)，迅速建立靜脈通路，每10 min監(jiān)測并記錄1次血壓、脈搏、呼吸和血氧飽和度；根據(jù)血壓波動情況調(diào)節(jié)降壓藥物的滴速；根據(jù)呼吸頻率和血氧飽和度調(diào)節(jié)吸氧流量。抽搐時我們給予約束帶，放置牙墊，防止患者發(fā)生不必要的傷害。及時評估患者呼吸情況，痰鳴音重時，頭偏向一側(cè)，及時、定時吸痰，充分清除氣道分泌物。生命體征平穩(wěn)后，每30 min監(jiān)測并記錄1次，同時注意觀察患者的神志、面色、口唇、呼吸和體溫的變化，備好搶救設(shè)備，如發(fā)現(xiàn)呼吸急促、血壓持續(xù)下降、脈搏細(xì)弱、心律失常等癥狀，立即報告醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備。

2.2 保持液路通暢，注意用藥的觀察 患者在抽搐時要保護(hù)好液路，最好用靜脈留置針，選擇粗直的血管，不要選擇關(guān)節(jié)及其他不易固定的部位。

搶救病人時經(jīng)常聯(lián)合運(yùn)用多種藥物，要注意藥物的用法、副作用與配伍禁忌，如地西泮注射液可與5%或10%葡萄糖注射液配伍靜脈滴注，常產(chǎn)生渾濁甚至白色或淡黃色片狀懸浮物。我們查閱了相關(guān)資料，認(rèn)識到這種現(xiàn)象是藥物濃度過高產(chǎn)生的不溶現(xiàn)象，所以每10 mg地西泮加入不少于40 mL的液體，加液應(yīng)緩慢，并邊加邊搖勻，使之迅速分散，避免地西泮注射液在輸液中局部濃度過高而產(chǎn)生沉淀。

硝普鈉溶液靜脈滴注不可與其他藥物配伍，滴注宜避光，配制后4 h內(nèi)使用，溶液變色應(yīng)立即停用。靜滴時要使用輸液泵控制滴速。此藥最主要的并發(fā)癥是低血壓，所以要監(jiān)測血壓的變化，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速。當(dāng)口服降壓藥時要減少入液量，以防血壓過低。

2.3 床旁血透析的護(hù)理 患者在血濾過程中，我們特別注意血壓的觀察，減少硝普鈉溶液滴數(shù)，觀察透析部位敷料包扎、固定的情況，有沒有出血和血腫以及血濾機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況。

2.4 準(zhǔn)確記錄24 h出入量 準(zhǔn)確記錄超濾液量和每日入液量、排泄量。每日入量≤前一天尿量+腎外丟失量(嘔吐、大便、引流等)+500 mL(不顯性失水)。

2.5 心理護(hù)理 對患者及家屬我們進(jìn)行心理上的安撫，當(dāng)患者意識清醒時，對自己突然的病情變化產(chǎn)生了恐懼、焦慮的心理，我們主動與患者及家屬接觸，隨時交流溝通，耐心講解有關(guān)病情變化，以穩(wěn)定患者的情緒，使其充分信任醫(yī)護(hù)人員，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療?；颊咴陝訒r運(yùn)用約束帶，向家屬做好解釋工作，得到他們的理解與支持。同時在生活上給予周密的照顧，使他們感到家的溫暖。關(guān)心體貼患者，增強(qiáng)了病人及家屬戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者處于一種良好的精神狀態(tài)，促進(jìn)了病人的早日康復(fù)。

3 體會

急性腎衰竭病人由于血壓控制不好，容易合并腦卒中，治療過程中，既要維護(hù)腎功能，防止腎功能進(jìn)一步損害，又要積極控制腦損傷，促進(jìn)受損腦組織的康復(fù)，因此要求醫(yī)護(hù)工作緊密配合，治療措施及時得當(dāng)。這例急性腎衰竭患者并發(fā)腦梗發(fā)病在節(jié)日期間，科內(nèi)值班人員較少，這就要求我們要仔細(xì)觀察病情變化，勤于思考，忙而不亂，技術(shù)熟練，動作敏捷，做好搶救記錄和查對工作，并對具體情況作出及時有效的處理。護(hù)士要具備良好的心理素質(zhì)，精湛的急救技術(shù)，有相關(guān)的應(yīng)變能力。這些是我們提高護(hù)理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，是成功搶救病人的可靠保障。

2009-03-27)

1005-619X(2009)10-0909-01