066100 北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院血液凈化中心 任智慧

血液透析患者急性左心衰原因分析及預(yù)防

066100 北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院血液凈化中心 任智慧

目的 探討維持性血液透析間期并發(fā)急性左心衰的護(hù)理對策。方法 回顧性分析142例維持性血液透析病人于透析間期出現(xiàn)急性左心衰竭的診治過程。結(jié)果 透析間期出現(xiàn)急性左心衰竭的發(fā)生率為0.86%，搶救成功率為97%。結(jié)論使用緊急血液透析治療，快速超濾體內(nèi)水分，療效確切迅速，是治療維持性血液透析并發(fā)左心衰竭的首選方法之一。

維持性血液透析；左心衰竭；急性；護(hù)理對策

急性左心衰是維持性血液透析患者最為常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，若未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療可導(dǎo)致死亡[1]。急診透析可快速超濾脫水，能在短時(shí)間內(nèi)排出體內(nèi)多余水分，減少血容量或減輕心臟負(fù)擔(dān)，病情多能得以緩解。我中心2007年10月～2008年10月，收治因急性左心衰竭行急診透析的維持性血液透析者142例，通過對發(fā)生急性左心衰竭的原因進(jìn)行總結(jié)分析，并根據(jù)病因制訂相關(guān)的護(hù)理對策，降低了維持性血液透析患者發(fā)生左心衰竭的危險(xiǎn)因素，減少了急診透析次數(shù)，提高了維持性血液透析患者的生活質(zhì)量。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例142例，男89例，年齡25～80歲；女53例，年齡19～65歲；透析時(shí)間半月～2年；其中攝入量過多85例，透析不充分22例，干體重不準(zhǔn)確15例，高血壓12例，感染8例；138例搶救成功，4例死亡。

1.2 臨床表現(xiàn) 突發(fā)呼吸困難加重，端坐呼吸，煩躁不安，咳嗽，咳白色或粉紅色泡沫痰，面色蒼白，可有口唇及肢端發(fā)紺，雙肺布滿濕音，心率增快，胸部透視檢查可發(fā)現(xiàn)肺水腫征。

2 原因分析

2.1 攝入過多 維持性血液透析患者因肌酐、尿素氮升高，血漿滲透壓較高易口渴，透析間期攝入過多，而本身又為無尿或少尿，攝入的水分不能排出，導(dǎo)致體重增加，容量負(fù)荷加重，出現(xiàn)左心衰竭。

2.2 透析不充分 維持性血液透析患者由于經(jīng)濟(jì)原因，兩次透析間隔時(shí)間過長，會(huì)增加下一次的透析壓力，使水分和毒素均不能有效地得到消除，不能達(dá)到干體重。長期累積不能增加透析次數(shù)，使水鈉潴留，心臟負(fù)擔(dān)加重，出現(xiàn)左心衰竭。另外，尿毒癥毒素蓄積可影響心臟功能，引起心肌病變，導(dǎo)致心衰。

2.3 干體重不準(zhǔn)確 透析過程中由于超濾總量及超濾率過大、心臟原因、低血壓、高齡患者等不能耐受脫水，導(dǎo)致透析后體重大于干體重，每次透析未達(dá)到真實(shí)干體重，體內(nèi)存水使水鈉潴留容量負(fù)荷過重，誘發(fā)左心衰。

2.4 高血壓 約50%的血透患者其高血壓在一定程度上為容量依賴性，還有一部分是腎素依賴性。首先透析不充分，不規(guī)律透析，水鈉攝入過多導(dǎo)致血壓難以控制，易誘發(fā)急性左心衰[2]。其次患者服用降壓藥效果不佳，沒有及時(shí)調(diào)整或者藥物治療不規(guī)則，再有患者生活不規(guī)律，情緒波動(dòng)，睡眠不佳等使血壓波動(dòng)太大或突然升高，易誘發(fā)急性左心衰竭的發(fā)生。

2.5 感染 主要為肺部感染，維持性血液透析患者免疫功能異常，加上患者常合并營養(yǎng)不良，抵抗力差，易患上呼吸道感染，未及時(shí)治療并發(fā)肺部感染致肺水腫，誘發(fā)左心衰。

3 護(hù)理對策

3.1 心理護(hù)理 由于慢性腎衰患者病程長，治療費(fèi)用高，精神壓力大，對治療喪失信心，情緒時(shí)好時(shí)壞，導(dǎo)致病情的不穩(wěn)定，影響了患者的生存質(zhì)量和預(yù)后。應(yīng)反復(fù)耐心地做患者的思想工作，盡可能為他們解決實(shí)際困難，使患者的心理狀態(tài)發(fā)生改變，主動(dòng)積極的配合透析治療，減少透析并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 水鈉限制 嚴(yán)格限制水的攝入量，出入量保持平衡，每日測量體重，使透析期間體重增加最好控制在不超過干體重的4%為宜。維持性透析患者飲食中的水鈉控制主要依靠自覺來實(shí)現(xiàn)，指導(dǎo)無尿患者飲食應(yīng)以干食為主，如饅頭、米飯、撈面，避免流質(zhì)及半流質(zhì)，如稀飯、湯面條、餛飩等，盡量不喝水，若口渴難忍，可用涼開水漱漱口。鈉攝入應(yīng)限制在1～2 g/d。有些患者不配合，未控制飲食，暴飲暴食，水分?jǐn)z入過多，應(yīng)反復(fù)宣教，說明限制水鈉攝入的重要性。

3.3 充分透析 根據(jù)患者每日尿量、心功能、血壓、全身浮腫情況來調(diào)整透析頻率及透析時(shí)間。準(zhǔn)確設(shè)定超濾量，保持出入量平衡，遵循“量入為出”的原則，確保透析充分，針對不同患者透析劑量個(gè)體化。

3.4 干體重的控制 干體重是指體內(nèi)無多余水分潴留也無缺水時(shí)的理想體重，它受患者情緒、睡眠、飲食、排泄、營養(yǎng)狀況、疾病、季節(jié)等因素影響，隨時(shí)發(fā)生變化。每次透析時(shí)都要根據(jù)患者體重增加情況，患者的自我感覺，活動(dòng)后有無胸悶，夜間能否平臥，有無浮腫以及衣物的增減情況等給予正確評估，設(shè)計(jì)超濾數(shù)，力爭每次透析后能達(dá)到干體重。對體重增加過多、超濾困難者應(yīng)增加透析次數(shù)。

3.5 控制血壓 指導(dǎo)患者或家屬正確使用血壓計(jì)，每日自測血壓3次，并做好記錄，有變化時(shí)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系。①容量依賴型高血壓，指導(dǎo)患者嚴(yán)格限制水鹽的攝入，每次透析后需達(dá)到干體重指標(biāo)，這樣水分得到消除，血壓得到控制。②腎素依賴型高血壓，指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑長期、規(guī)律服用降壓藥，將血壓控制在正常范圍內(nèi)，防止血壓驟升驟降產(chǎn)生心血管并發(fā)癥。

3.6 防止感染 充分透析、改善貧血、糾正營養(yǎng)不良等措施可增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。建立良好的生活習(xí)慣，注意保暖，防止著涼，注意休息，可進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，對已存在的感染積極控制，減少并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)理人員在透析操作的各個(gè)環(huán)節(jié)應(yīng)注意無菌操作，防止醫(yī)源性感染的發(fā)生。

4 結(jié)論

經(jīng)過有效的護(hù)理干預(yù)，健康知識(shí)教育，使患者對自身疾病及血液透析有了正確認(rèn)識(shí)，提高了自我護(hù)理、自我管理的能力；能夠做到自覺控制液體攝入，合理飲食，規(guī)律用藥，保持良好的心態(tài)。對預(yù)防急性左心衰竭的發(fā)生，避免和減少維持性血液透析病人的急診透析次數(shù)，提高患者的生活質(zhì)量起到了重要作用。

[1]文獻(xiàn)許.維持性血液透析患者急性左心衰的原因分析及護(hù)理72例[J].中華中西醫(yī)學(xué)雜志，2004，2(6)：82.

[2]崔小梅.維持性血液透析誘發(fā)急性左心衰的危險(xiǎn)因素及護(hù)理對策[J].中國保健，2006，14(7)：96.

2009-04-07)

1005-619X(2009)10-0933-02