066100 北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院 周麗坤 李 榮 惠 莉

腹部帶蒂皮瓣移植術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理

066100 北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院 周麗坤 李 榮 惠 莉

皮瓣是具有自帶血供的一塊皮膚和皮下組織在形成于轉(zhuǎn)移過(guò)程中有一部分與本體組織相連，其相連的部分為蒂，隨皮轉(zhuǎn)移的部分為瓣，故稱皮瓣。皮瓣的營(yíng)養(yǎng)在早期完全依賴蒂部，它既是含血供的皮膚、皮下組織，也是單一血管帶，包括吻接的血管，故又稱帶蒂皮瓣[1]。腹部皮瓣區(qū)皮膚具有完整、獨(dú)立的動(dòng)-靜脈系統(tǒng)，且位置隱蔽，對(duì)手部皮膚缺損的病人是治療的最佳方法，無(wú)論在美觀上還是在功能上，影響均不大，病人易于接受?，F(xiàn)將26例腹部帶蒂皮瓣移植修復(fù)手指骨外露、皮膚缺損患者的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005年1月～2008年12月收治手部外傷皮膚缺損患者共26例，男19例，女7例；年齡18～62歲。本組全部采用腹部帶蒂皮瓣修復(fù)。

1.2 帶蒂皮瓣移植的病情程度 其中18例患者患指外露；8例清創(chuàng)縫合后皮膚壞死，造成皮膚缺損。入院后確診為手部外傷皮膚缺損。

2 結(jié)果

26例腹部帶蒂皮瓣修復(fù)患者，均治愈出院，無(wú)手術(shù)死亡，無(wú)并發(fā)切口感染。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 對(duì)突如其來(lái)的創(chuàng)傷，患者一時(shí)不知所措，均有不同程度的緊張、焦慮、恐懼等心理反應(yīng)，護(hù)士應(yīng)以高度的同情心積極與患者溝通，根據(jù)患者的年齡、職業(yè)、文化等個(gè)體情況，向患者做好解釋工作和心理安慰，消除緊張情緒，使患者在良好的心理狀態(tài)下接受手術(shù)。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完善各種檢查準(zhǔn)備工作：心電圖、血標(biāo)本、皮試等，術(shù)前禁食水，做好胃腸道、皮膚準(zhǔn)備，要特別注意保護(hù)供皮區(qū)的皮膚，協(xié)助患者進(jìn)行床上大小便訓(xùn)練，以適應(yīng)術(shù)后臥床體位。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 病室要求 室溫保持20℃～25℃，濕度50%～60%。安排單人病房，減少探視，以利病人休息。病房?jī)?nèi)禁止吸煙，反復(fù)強(qiáng)調(diào)不可主動(dòng)或被動(dòng)吸煙，因香煙中的尼古丁既容易損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，又可促進(jìn)血小板凝集，易造成吻合血管痙攣與栓塞，所以做好解釋工作，取得病人及家屬配合。

3.2.2 心理護(hù)理 術(shù)后由于切口疼痛、強(qiáng)迫體位等原因，患者易出現(xiàn)焦慮、煩躁等不安情緒，引起交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺分泌增多，導(dǎo)致末梢循環(huán)血管收縮、血運(yùn)差，影響皮瓣成活。護(hù)士應(yīng)及時(shí)掌握患者心理變化，有針對(duì)性地給予心理支持，及時(shí)鎮(zhèn)靜止痛，以利切口愈合。

3.2.3 體位護(hù)理 術(shù)后保持正確體位，不良體位易導(dǎo)致皮瓣蒂部扭轉(zhuǎn)、受壓、折疊，而影響皮瓣供血，一般采取平臥屈膝位，以減少腹部張力，肘部墊高與腹部同一水平，以使患肢制動(dòng)。防止夜間患者熟睡后，會(huì)不自主的移動(dòng)患肢，應(yīng)以6 cm寬膠布或石膏繃帶束縛肢體，術(shù)后40 h可適當(dāng)下床活動(dòng)，以不影響皮瓣血運(yùn)為宜。

3.2.4 烤燈照射的護(hù)理 術(shù)后給予40～60 W的遠(yuǎn)紅外烤燈照射患處保暖1周，照射距離40～60 cm，利用紅外線刺激毛細(xì)血管擴(kuò)張，改善血液循環(huán)。預(yù)防患者無(wú)意識(shí)活動(dòng)患肢，燈距太近，局部過(guò)于干燥或燙傷皮瓣，影響皮瓣成活；燈距太遠(yuǎn)，保溫不夠，易引起皮瓣血管痙攣。

3.2.5 皮瓣的觀察與護(hù)理 ①時(shí)間。術(shù)后6～8 h觀察局部傷口情況、皮瓣血液循環(huán)，記錄皮瓣色澤、溫度、腫脹程度、毛細(xì)血管充盈時(shí)間等。術(shù)后2 d內(nèi)觀察記錄，1次/h，術(shù)后3 d內(nèi)觀察記錄，1次/2 h，術(shù)后4 d～1周觀察記錄，1次/4 h，術(shù)后第2周觀察記錄，3次/d。②色澤。皮瓣復(fù)溫后，色澤較健側(cè)稍紅，觀察色澤變化時(shí)應(yīng)該避免在強(qiáng)光下進(jìn)行，以免出現(xiàn)偏差而導(dǎo)致誤診。③皮溫。正常皮瓣溫度31℃～35℃，皮溫與健側(cè)相同或相差1℃，說(shuō)明皮瓣存活良好；如果皮瓣組織與健側(cè)皮溫相差大于3℃，表示靜脈回流不暢，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。④毛細(xì)血管反應(yīng)。用棉簽輕壓皮瓣，正常情況下皮瓣受壓處蒼白，移去棉簽后2～3 s轉(zhuǎn)紅潤(rùn)。如超過(guò)5 s或反應(yīng)不明顯，表示有血運(yùn)障礙。⑤腫脹。一般皮瓣組織有輕度腫脹，這是術(shù)后創(chuàng)傷所致的正常組織反應(yīng)，術(shù)后48 h達(dá)高峰，以后逐漸減退。但是局部水腫伴有其他征象者，是將出現(xiàn)靜脈回流障礙的先兆，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。

3.2.6 斷蒂訓(xùn)練 此類皮膚屬寄生皮瓣，3～4周后，即斷蒂前須做皮瓣蒂部血流阻斷試驗(yàn)，以判斷該皮瓣蒂部是否能成活，在進(jìn)行阻斷的同時(shí)可刺激周?chē)?xì)血管迅速增生。斷蒂的指征：連續(xù)阻斷1 h，皮瓣顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈均無(wú)改變。術(shù)后3周開(kāi)始做皮管訓(xùn)練，可用橡皮筋阻斷法，觀察皮瓣溫度、彈性及毛細(xì)血管充盈情況，2次/d，10～15 min/次，2 d后延長(zhǎng)為50～60 min，如皮瓣無(wú)發(fā)黑、發(fā)白，用針頭刺皮瓣出血活躍，1周后即可斷蒂。

3.2.7 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥 預(yù)防泌尿系感染，囑患者多飲水，留置尿管者消毒2次/d。預(yù)防墜積性肺炎，指導(dǎo)患者深呼吸、主動(dòng)有效咳嗽、排痰。防止便秘，指導(dǎo)患者多食水果、清淡飲食，按時(shí)排便，必要時(shí)給予緩瀉劑。防止壓瘡，每2 h翻身，按摩受壓皮膚。

4 健康指導(dǎo)

告知患者早期功能鍛煉對(duì)肢體恢復(fù)的重要性，取得病人的配合和理解。鍛煉的整個(gè)過(guò)程循序漸進(jìn)，原則上以感到疲勞，能忍受為度。在患肢固定良好的情況下，指導(dǎo)患者做聳肩、健指及腕部的屈伸活動(dòng)。斷蒂后鼓勵(lì)患者練習(xí)肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、外伸、上舉、肘關(guān)節(jié)屈伸、前臂旋前、旋后、手指屈伸等活動(dòng)，促進(jìn)患指功能的恢復(fù)。

[1]王永慧.皮瓣移植手術(shù)患者的護(hù)理[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2008，25(7)：824.

2009-03-06)

1005-619X(2009)10-0905-01