066100 北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院 惠 莉 范麗江 王 霞

早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)人工股骨頭置換患者功能恢復(fù)的影響

066100 北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院 惠 莉 范麗江 王 霞

股骨頭置換是治療股骨頸骨折、股骨頭壞死的重要手段，由于患者對(duì)康復(fù)知識(shí)的缺乏，術(shù)后懼怕疼痛和對(duì)人工股骨頭脫位的擔(dān)心，常常不敢鍛煉。我院骨科根據(jù)患者的具體情況，全面評(píng)估患者的健康狀況，制定了有效康復(fù)訓(xùn)練的方法，通過術(shù)后隨訪，患者行走正常，無特殊不適，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共有接受人工股骨頭置換術(shù)的患者52例，男20例，女32例；年齡58～96歲，平均72.5歲。股骨頸骨折45例，股骨頭壞死7例。假體材料：骨水泥50例，非骨水泥2例?；颊呔鶠閾衿诘谝淮问中g(shù)者，除符合人工股骨頭置換術(shù)的適應(yīng)證外，合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病者，如心肺功能不全、糖尿病、嚴(yán)重高血壓、肺部感染等以及局部有感染灶者，均在病情控制后給予手術(shù)治療，手術(shù)均在硬膜外麻醉下進(jìn)行，手術(shù)入路均為外側(cè)切口。

1.2 方法 制訂有效的康復(fù)訓(xùn)練措施。術(shù)前進(jìn)行心理及康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，術(shù)后早期即指導(dǎo)患者開始進(jìn)行系統(tǒng)功能鍛煉。

2 術(shù)前康復(fù)指導(dǎo)

2.1 心理指導(dǎo) 由責(zé)任護(hù)士針對(duì)患者的不同心理特點(diǎn)進(jìn)行心理干預(yù)，耐心全面地講述患者所需要的知識(shí)，根據(jù)患者的職業(yè)、文化程度等恰當(dāng)?shù)卣f明手術(shù)治療的目的、意義、術(shù)后可能出現(xiàn)的不適及早期功能鍛煉的意義，使患者以良好的心理狀態(tài)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

2.2 一般訓(xùn)練指導(dǎo) 指導(dǎo)患者床上大、小便的方法，以防術(shù)后因不習(xí)慣床上排便而引起尿潴留和便秘。指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸、正確咳嗽及咳痰，以防呼吸道并發(fā)癥。

2.3 康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo) 術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)是術(shù)后做好康復(fù)鍛煉的基礎(chǔ)。內(nèi)容：體位指導(dǎo)、肌肉鍛煉的各種方法、關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、坐位、下床及拐杖的使用等。但部分患者術(shù)前因骨折處疼痛，而患肢需特定的體位不敢活動(dòng)，訓(xùn)練中避免引起患肢疼痛，以免影響患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的信心。

3 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)

3.1 體位指導(dǎo) 向患者講解有關(guān)的體位知識(shí)，使患者可以適當(dāng)?shù)刈儞Q體位，避免單純平臥位對(duì)患者造成的不適。向患者講解術(shù)后有4種危險(xiǎn)體位應(yīng)盡量避免：①髖關(guān)節(jié)＞90°。②下肢內(nèi)收越過身體中線。③伸髖外旋。④屈髖內(nèi)旋 。術(shù)后正確體位：術(shù)后患肢保持外展15°～30°。保持中立位，穿“丁”字鞋，兩腿間放一厚枕，保持兩腿分開，絕對(duì)避免患肢內(nèi)收、內(nèi)旋及外旋，以免假體脫出；去枕平臥6 h，以防術(shù)后頭痛。待6 h以后可向患側(cè)翻身15°～20°，身后墊軟枕，但時(shí)間不要過長(zhǎng)。術(shù)后1 d將床頭抬高30°～50°，取半臥位，使患者更舒適；術(shù)后2～3 d取半側(cè)臥位，使身體側(cè)傾30°，以軟枕或一成卷的褥子墊于身后支撐身體；取健側(cè)臥位時(shí)，伸直患側(cè)髖關(guān)節(jié)，兩膝之間放一厚枕，防止患肢過度內(nèi)收引起假體脫位；身體側(cè)傾30°。既達(dá)到翻身目的，又不會(huì)破壞骨盆結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。

3.2 術(shù)后早期功能鍛煉

3.2.1 術(shù)后3～6 h 此階段患者身體虛弱，運(yùn)動(dòng)量不宜過大。康復(fù)訓(xùn)練目的是保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和肌肉張力，防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。在生命體征穩(wěn)定的情況下，術(shù)后3 h因麻醉藥物藥效未完全消失，可做患足被動(dòng)跖屈和背屈活動(dòng)，但時(shí)間不要過長(zhǎng)；術(shù)后6 h由專職護(hù)士指導(dǎo)患者做主動(dòng)跖屈和背屈活動(dòng)及股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，方法：患者取仰臥位，膝下墊一紙卷，主動(dòng)下壓膝關(guān)節(jié)，保持股四頭肌呈收縮狀態(tài)5 s，再放松，如此反復(fù)，15～20次/組，2～3組/d。

3.2.2 術(shù)后1 d 除做以上運(yùn)動(dòng)外，行臀大肌、臀中肌、股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，以保持髖關(guān)節(jié)周圍肌肉張力。方法：雙上肢舒適置于身體兩側(cè)，保持雙側(cè)臀部肌肉呈收縮狀態(tài)5 s再放松，如此反復(fù)，15～20次/組，2～3組/d。為預(yù)防壓瘡，練習(xí)抬臀“三點(diǎn)支撐”，每2～3 h一次，方法：①屈曲健腿，健足與雙肘一起支撐床鋪，腰部稍用力，將臀部抬起。②健肢膝關(guān)節(jié)屈曲，足底用力，雙手借助牽引手支架用力將臀部抬起，以臀部離開床面為宜。

3.2.3 術(shù)后2～3 d 拔除負(fù)壓引流管后，拍攝X線片，以判斷假體的位置。具體鍛煉內(nèi)容：①在病情許可范圍內(nèi)加強(qiáng)患側(cè)關(guān)節(jié)活動(dòng)。髖、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)練習(xí)法：患者取仰臥伸膝位，緩慢將患側(cè)足跟在床上向臀部滑動(dòng)，使髖關(guān)節(jié)屈曲，足尖保持向前，保持髖部屈曲5 s后，同法相反方向回到原位、放松，20次/組，2～3組/d。注意練習(xí)過程中防止髖內(nèi)收內(nèi)旋，屈曲角度不宜過大，以免引起髖部疼痛，以后逐漸增加屈髖度數(shù)，避免＞90°。②避免術(shù)后過早進(jìn)行直腿抬高練習(xí)，據(jù)研究，直腿抬高運(yùn)動(dòng)支點(diǎn)在髖部，力臂長(zhǎng)，重力大，髖部負(fù)重大，相當(dāng)于站立行走之負(fù)重[1]。為減少術(shù)后并發(fā)癥，防止廢用性肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬，患者除行患側(cè)各關(guān)節(jié)功能鍛煉外，還需進(jìn)行全身各關(guān)節(jié)及肌肉功能鍛煉，如做好雙上肢肌力及關(guān)節(jié)鍛煉；健側(cè)下肢鍛煉，如健側(cè)抱膝運(yùn)動(dòng)、健側(cè)直腿抬高運(yùn)動(dòng)，目的在于為今后的移動(dòng)動(dòng)作做準(zhǔn)備。③開始應(yīng)用CPM機(jī)訓(xùn)練，3 h/次，2次/d，逐漸增加訓(xùn)練時(shí)間。④臥位到起坐訓(xùn)練：鼓勵(lì)患者借助雙臂支撐起坐，體弱者由護(hù)士或陪護(hù)人員協(xié)助起坐，因雙臂支撐起坐便于控制屈髖角度，但要慎重、緩慢，以免用力過猛過度屈髖。借助床頭系帶雙臂用力牽拉起坐時(shí)，患者不易控制屈髖角度，屈髖角度較大易伴屈膝和髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋，以致髖關(guān)節(jié)脫位，年長(zhǎng)或長(zhǎng)期臥床者尤其如此。

3.2.4 術(shù)后4～7 d 除以上訓(xùn)練外，指導(dǎo)患者由坐位到站位練習(xí)，協(xié)助患者在床邊站立，患者用雙手支撐坐起，屈曲健腿，伸直患腿移動(dòng)軀體到床邊，護(hù)理人員在患側(cè)協(xié)助，一手托起患肢足跟部，另一手托住窩部，隨著患者移動(dòng)而轉(zhuǎn)患肢，患肢外展，屈髖＜45°，健腿先離床著地，協(xié)助患者抬起上身，使患肢離床并使腳著地，再扶雙拐站立。站立后進(jìn)行髖關(guān)節(jié)的伸展練習(xí)和重心移位訓(xùn)練，3～4次/d，5～10 min/次。

3.2.5 術(shù)后早期負(fù)重訓(xùn)練 術(shù)后何時(shí)開始下地負(fù)重及行走，受假體類型、手術(shù)操作和患者體力恢復(fù)情況影響。如使用骨水泥假體，患者恢復(fù)情況較好，術(shù)后2～7 d即可下地練習(xí)站立和行走，術(shù)后2周由雙拐逐漸改為單拐行走，以后逐漸棄拐。本組52例有41例術(shù)后2～3 d開始下床站立，患者適應(yīng)站立后，開始扶雙拐或助行器平地不負(fù)重行走，患腿由不負(fù)重—部分負(fù)重—完全負(fù)重，在不引起疼痛的情況下室內(nèi)步行，步行距離逐漸延長(zhǎng)，時(shí)間逐漸增加，但不超過30 min/次，2～3次/d，行走時(shí)患肢始終保持外展，由護(hù)士或家屬守護(hù)預(yù)防意外。

3.3 出院康復(fù)指導(dǎo) 人工股骨頭置換患者經(jīng)早期康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后12～14 d即可出院。出院前3 d向患者及家屬講解術(shù)后恢復(fù)期較長(zhǎng)，出院后自行護(hù)理至關(guān)重要，繼續(xù)執(zhí)行住院期間所指導(dǎo)的訓(xùn)練，堅(jiān)持每天鍛煉，定期復(fù)查，若有異常情況及時(shí)復(fù)查或電話咨詢。指導(dǎo)患者單獨(dú)離床活動(dòng)、上下樓梯等方法及各項(xiàng)日常生活所必需的動(dòng)作 (如穿褲、穿襪、穿鞋等)；術(shù)后6～8周屈髖＜90°，不要坐過度松軟的沙發(fā)，坐便器和椅子不能過矮，椅子兩邊要有扶手，不要身體前傾，坐位時(shí)間不要過長(zhǎng)；6個(gè)月內(nèi)避免兩腿交叉；不要下蹲拾物，必要時(shí)用屈膝下跪代替；不要做盤腿動(dòng)作；側(cè)臥時(shí)兩腿之間要放枕頭保護(hù)，站立時(shí)患肢外展；避免進(jìn)行重體力勞動(dòng)及劇烈體育運(yùn)動(dòng)等。

4 討論

1)精湛的手術(shù)技術(shù)配合科學(xué)系統(tǒng)的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，才能獲得理想的康復(fù)效果。防止髖關(guān)節(jié)脫位是術(shù)后功能訓(xùn)練的前提，關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性不僅取決于骨性結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，還與關(guān)節(jié)囊、韌帶，特別是髖關(guān)節(jié)周圍各組肌群的力量密切相關(guān)。因此，在人工股骨頭置換術(shù)后早期活動(dòng)髖關(guān)節(jié)時(shí)，既要注意防止髖關(guān)節(jié)脫位，同時(shí)又要進(jìn)行關(guān)節(jié)囊、韌帶以及周圍各組肌群的張力訓(xùn)練，有利于保持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和肌肉的張力。

2)術(shù)后對(duì)早期訓(xùn)練感到恐懼是阻礙患者主動(dòng)活動(dòng)的主要原因。由于患者擔(dān)心術(shù)后活動(dòng)致切口裂開、出血、疼痛、關(guān)節(jié)脫位等，我們通過心理干預(yù)，請(qǐng)同種手術(shù)后患者現(xiàn)身說法，以減少焦慮，增加術(shù)后功能訓(xùn)練的主動(dòng)性。康復(fù)組未出現(xiàn)切口裂開、出血、假體脫位等情況。

3)人工股骨頭置換術(shù)后，早期功能鍛煉是手術(shù)成功、髖關(guān)節(jié)功能重建的關(guān)鍵。早期康復(fù)訓(xùn)練，可防止廢用性肌萎縮，促進(jìn)患肢肌肉和關(guān)節(jié)功能的早日恢復(fù)，對(duì)于維持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能、減輕關(guān)節(jié)負(fù)載、降低假體松動(dòng)率具有重要意義[2]，本組52例患者出院后均給予跟蹤隨訪，最長(zhǎng)6年，最短1年，無特殊不適，行走自如，能夠完成正常的工作。

[1]羅先正，邱貴興.人工髖關(guān)節(jié)學(xué)[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2003：138-157.

[2]王寧華.關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)研究與現(xiàn)狀[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2005，11(4)：260-262.

2009-03-11)

1005-619X(2009)10-0893-02