266071 濟(jì)南軍區(qū)青島第二療養(yǎng)院全軍神經(jīng)疾病診療康復(fù)中心 代新年 陳慶華 劉依凌 馬 罕 尤 陽(yáng)

缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防探討

266071 濟(jì)南軍區(qū)青島第二療養(yǎng)院全軍神經(jīng)疾病診療康復(fù)中心 代新年 陳慶華 劉依凌 馬 罕 尤 陽(yáng)

在我國(guó)存活的腦卒中患者達(dá)600萬～700萬。缺血性腦卒中占所有類型腦卒中的85%左右，＜45歲的腦卒中發(fā)病率為9.77%。復(fù)發(fā)性腦卒中較首次發(fā)生的腦卒中更易導(dǎo)致嚴(yán)重的致殘，而且預(yù)后也更差。腦卒中二級(jí)預(yù)防的主要目的是為了預(yù)防或降低再次發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)和降低致殘率，干預(yù)危險(xiǎn)因素是腦卒中二級(jí)預(yù)防的重要手段，包括控制血壓、治療糖尿病、降低膽固醇、抗血小板治療、控制體重、戒煙、戒酒、體力活動(dòng)等措施。

1 控制血壓

高血壓是腦卒中最重要的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，控制高血壓是預(yù)防腦卒中發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。高血壓和腦血管事件危險(xiǎn)性之間的關(guān)系是連續(xù)一致、持續(xù)存在的，血壓越高，發(fā)生腦卒中的機(jī)會(huì)也越多，早期治療高血壓可顯著降低腦卒中的發(fā)病率。降壓治療降低腦卒中事件主要與血壓降低的幅度相關(guān)，而與藥物種類無關(guān)。治療策略：①降低升高的血壓本身。②逆轉(zhuǎn)所有相關(guān)危險(xiǎn)因素。ESH/ESC 2007高血壓治療指南高血壓患者目標(biāo)血壓水平：所有高血壓患者至少降低到18.7/12.0 kPa以下，如能耐受還應(yīng)降至更低，糖尿病、吸煙及高?；驑O高?；颊咧辽俳抵?7.3/10.7 kPa，甚至＜16.0/10.7 kPa。

2 治療糖尿病

糖尿病是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，糖尿病患者缺血性腦卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度大約是非糖尿病患者的2～3倍。強(qiáng)化血糖控制能夠減少與糖尿病相關(guān)的各種事件的發(fā)生率。隨著血糖逐漸控制達(dá)到正常水平，血管事件的發(fā)生率也持續(xù)下降。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)推薦飲食、運(yùn)動(dòng)、口服降糖藥物和應(yīng)用胰島素來控制血糖。治療目標(biāo)：空腹血糖4.4～6.1 mmol/L，非空腹血糖4.4～8.0 mmol/L。

3 降低膽固醇

血清膽固醇水平與動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)，強(qiáng)化他汀類藥物治療是腦卒中高?；驑O高危人群預(yù)防事件再發(fā)的關(guān)鍵治療措施之一。因此，缺血性腦卒中或TIA伴有冠心病或有動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)的患者，如果有高膽固醇血癥，應(yīng)積極控制血脂，包括改變生活方式，合理膳食，藥物控制；推薦他汀類藥物作為控制血脂的首選藥物。伴有冠心病或有癥狀的動(dòng)脈粥樣硬化性疾病腦卒中患者LDL-C應(yīng)控制在＜100 mg/dL(2.6 mmol/L)，具有多種危險(xiǎn)因素的極高?；颊邞?yīng)＜70 mg/dL(1.82 mmol/L)[1]。

4 抗血小板治療

阿司匹林是目前應(yīng)用最廣泛的抗血小板聚集劑。CHARISMA肯定了阿司匹林是心腦血管事件一級(jí)、二級(jí)預(yù)防中長(zhǎng)期應(yīng)用的最基本治療方案。2002年抗血栓試驗(yàn)協(xié)作組(ATC)薈萃分析顯示75～150 mg阿司匹林為最佳劑量，且可以降低非致死性腦卒中約25%[2]。2005年我國(guó)心腦血管病專家共同制定了規(guī)范阿司匹林治療缺血性腦血管病的專家共識(shí)[3]。也有作者[4]提出阿司匹林間歇療法能有效降低腦卒中的再發(fā)率，同時(shí)可有效減低長(zhǎng)期治療導(dǎo)致的消化道不良反應(yīng)。在阿司匹林禁忌證或阿司匹林不良反應(yīng)的患者中，可以選擇氯吡格雷進(jìn)行抗血小板聚集治療。歐洲腦卒中預(yù)防研究Ⅱ(ESPS2)證明，在缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防治療中阿司匹林和雙嘧達(dá)莫比安慰劑有效，而且阿司匹林和雙嘧達(dá)莫聯(lián)合應(yīng)用能夠帶來額外的益處。

抗凝治療對(duì)缺血性腦卒中患者二級(jí)預(yù)防的有效性和安全性還有爭(zhēng)議。對(duì)腦卒中低風(fēng)險(xiǎn)人群，抗凝治療不應(yīng)作為常規(guī)治療來預(yù)防腦卒中的復(fù)發(fā)；對(duì)腦卒中高風(fēng)險(xiǎn)人群(如心房纖顫)的患者，在兼顧安全性的同時(shí)，可以使用華法林等藥物進(jìn)行抗凝治療預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)。

5 控制體重

肥胖促使高血壓、糖尿病等疾病的發(fā)展，常用體重指數(shù)(BMI)診斷全身肥胖及腰圍診斷腹型肥胖。目前認(rèn)為男性腹部肥胖和女性BMI增高是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。BMI控制目標(biāo)為18.5～24.9 kg/m2。中國(guó)肥胖問題工作組建議腰圍男性＜90 cm，女性＜80 cm。

6 戒煙

吸煙是腦卒中發(fā)病的一項(xiàng)可調(diào)控的危險(xiǎn)因素。研究表明，戒煙后前2年所有腦卒中的發(fā)病危險(xiǎn)率降低了18%，戒煙作用的高峰期是在戒煙后2～4年，腦卒中的發(fā)病危險(xiǎn)下降38%。所有發(fā)病前1年內(nèi)吸煙的缺血性腦卒中或TIA患者均應(yīng)戒煙，避免被動(dòng)吸煙。心理咨詢、尼古丁制劑以及口服戒煙藥物有助于戒煙。

7 戒酒

飲用含酒精飲料的人(超過80 mL/d)，腦卒中危險(xiǎn)性增加。酗酒會(huì)使腦卒中危險(xiǎn)性進(jìn)一步增加。健康的年輕人比老年人更容易受酗酒影響，導(dǎo)致卒中危險(xiǎn)性增加。有充分的證據(jù)顯示，慢性酒精中毒和酗酒是所有腦卒中亞型的危險(xiǎn)因素。有嗜酒習(xí)慣的缺血性腦卒中或TIA患者，應(yīng)戒酒或減少飲酒量。

8 體力活動(dòng)

較多時(shí)間的體力活動(dòng)能減少腦卒中發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)。體力活動(dòng)通過減少肥胖，降低血壓，提高糖耐量，降低纖維蛋白原水平，增加纖溶蛋白活性以及減少血小板聚集，改善脂肪代謝等而減少腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)有能力進(jìn)行體力活動(dòng)的缺血性腦卒中或TIA患者，每天進(jìn)行至少30 min的中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)，可以減少引起腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素；對(duì)于遺留殘疾的缺血性腦卒中患者，推薦在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療鍛煉。

[1]王少石.他汀類藥物在缺血性腦卒中的使用規(guī)范[J].中華老年心腦血管病雜志，2007，9(10)：651-653.

[2]Antithrombotic Trialists'Collaboration.Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death,myocardial infarction,and storke in high risk patients[J].BMJ,2002,324(7329):71-86,324(7320):141.

[3]規(guī)范應(yīng)用阿司匹林治療缺血性腦血管病的專家共識(shí)[J].中華內(nèi)科雜志，2006，45(1)：81-82.

[4]周伯榮，羅冰，王融，等.阿司匹林間歇療法在腦卒中二級(jí)預(yù)防中的臨床價(jià)值[J].卒中與神經(jīng)疾病，2006，13(4)：205-207.

2009-02-13)

1005-619X(2009)10-0892-01