尹必儉， 劉德林， 馮繼鋒

食管癌是我國(guó)常見消化道惡性腫瘤, 50%的患者診斷時(shí)已為晚期[1],化療成為晚期食管癌的主要治療手段。順鉑(DDP)聯(lián)合氟尿嘧啶(5-Fu)(DF方案)是臨床常用治療方案,已取得了50%～60%的有效率[2]。2006年2月至2008年12月我們?cè)贒F方案的基礎(chǔ)上加用紫杉醇(paclitaxel，PTX)(DFT方案)治療晚期食管癌96例,取得了較好的療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2006年2月至2008年12月收治的96例晚期食管癌患者,均為組織學(xué)和(或)細(xì)胞學(xué)證實(shí)的食管鱗癌初治患者，無法行積極手術(shù)。化療前進(jìn)行全面的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查(包括肝腎功能、心電圖等),以評(píng)價(jià)是否能耐受化療。凡年齡>75歲，有嚴(yán)重臟器功能損害，嚴(yán)重的惡液質(zhì)，有食管穿孔傾向的病例均不入組。

1.2 治療方法 治療組：PTX 80 mg/m2，靜脈滴注，第1、8天；5-Fu 500 mg/m2，靜脈滴注，第1～5天；DDP 20mg/m2，靜脈滴注，第1～5天。21天為1周期，連續(xù)應(yīng)用2周期后評(píng)價(jià)療效。紫杉醇使用前常規(guī)預(yù)處理，5-羥色胺3(5-HT3)受體拮抗劑止吐治療?；熎陂g每周檢測(cè)血常規(guī)，每周期前后復(fù)查心電圖、肝腎功能，2周期后復(fù)查食管鋇餐、食管內(nèi)鏡、胸部CT、腹部B超等評(píng)估近期療效,全部病例均完成2～6周期，平均4個(gè)周期。

1.3 療效評(píng)價(jià)及藥物毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn) 近期療效依照WHO實(shí)體瘤療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]，分完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)和進(jìn)展(PD)，CR+PR為有效，CR+PR+SD為疾病控制；毒性反應(yīng)按WHO評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分[3]，分為1～4度。

1.4 生活質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用歐洲癌癥研究與治療組織(EORTC)的生活質(zhì)量核心問卷(QLQ-C30版本3.0)[4]和食管癌專項(xiàng)量表(QLQ-OES18)[5]進(jìn)行測(cè)量。EORTC QLQ-C30共30個(gè)項(xiàng)目,包含5個(gè)功能子量表：軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情緒功能、社會(huì)功能；3個(gè)癥狀子量表：疲乏、疼痛、惡心嘔吐；一個(gè)總體生活質(zhì)量子量表和6個(gè)單項(xiàng)目：呼吸困難、失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉、經(jīng)濟(jì)影響。功能和總體質(zhì)量子量表得分越高越好,癥狀子量表和單項(xiàng)目評(píng)分越高越嚴(yán)重。食管癌專用量表QLQ-OES18共有18個(gè)條目,包括4個(gè)方面：吞咽困難、進(jìn)食、反流、疼痛,和6個(gè)單項(xiàng)條目：咽口水、吞咽梗阻、口干、食欲減退、咳嗽、言語表達(dá)。量表評(píng)分越高癥狀越嚴(yán)重。測(cè)量量表時(shí)間為化療前1天、化療1周后和化療開始6周后,由研究者和患者共同完成問卷調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 生活質(zhì)量量表分析是根據(jù)EORTC[4]規(guī)定進(jìn)行的，QLQ-C30及QLQ-OES18的各項(xiàng)原始得分經(jīng)線性公式轉(zhuǎn)化成0～100分。用t檢驗(yàn)分析不同時(shí)間生活質(zhì)量評(píng)分的差別。用統(tǒng)計(jì)分析軟件包(SPSS 11.0)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入組患者資料 共有96例患者入組，年齡25～75歲，中位年齡61歲，詳見表1。

表1 入組患者分類列表

2.2 近期療效評(píng)價(jià)及化療不良反應(yīng) 所有患者均完成2～6個(gè)周期化療，96例均參與評(píng)價(jià)療效，18例CR，41例PR，28例SD，9例PD，有效率(CR+PR)為61.5%，穩(wěn)定率為29.2%，疾病控制率90.7%，主要的毒副反應(yīng)為白細(xì)胞減少和脫發(fā)。本研究觀察96例食管癌患者白細(xì)胞減少發(fā)生率為68.8%，大多為1～2度，3～4度發(fā)生率為11.5%，經(jīng)對(duì)癥處理后均能恢復(fù)正常；血小板減少發(fā)生率為38.5%；血紅蛋白減少發(fā)生率為23.9%，均為1～2度；脫發(fā)的發(fā)生率為83.3%，大多為1～2度。在化療過程中常規(guī)應(yīng)用5-HT3受體拮抗劑止吐治療，但仍有36.5%的患者出現(xiàn)惡心嘔吐，大多為1～2度，考慮為順鉑所致。應(yīng)用紫杉醇前常規(guī)預(yù)防性抗過敏處理，本組未發(fā)生過敏反應(yīng)，其他不良反應(yīng)發(fā)生率低且輕微，肝功能損害發(fā)生率低，只偶有輕度轉(zhuǎn)氨酶升高。

2.3 化療前后生活質(zhì)量的變化 問卷完成率100%，量表和項(xiàng)目化療前后不同時(shí)間的評(píng)分及變化見表2。

表2 食管癌患者化療前后不同時(shí)間EORTC QLQ-C30和QLQ-OES18得分比較

*與化療前比較，P值<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

QLQ-C30：功能子量表中的項(xiàng)目和總體質(zhì)量子量表化療1周后比化療前大多數(shù)得分有所下降,但是化療開始6周后與化療前比較，軀體功能、認(rèn)知功能、情緒功能、總體生活質(zhì)量評(píng)分明顯提高(P<0.05)；癥狀子量表中惡心嘔吐化療后1周比化療前得分明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，化療開始后6周與化療前比較評(píng)分相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；疼痛評(píng)分在化療后逐漸下降，與化療前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；單項(xiàng)目化療1周后腹瀉評(píng)分增高,化療后6周得分與化療前相近,無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。QLQ-OES18：吞咽困難、反流、疼痛、吞咽梗阻、食欲喪失、咳嗽和言語表達(dá)化療后評(píng)分逐漸下降，食欲喪失，吞咽困難，進(jìn)食和疼痛評(píng)分化療后6周較化療前明顯降低(P<0.05)。

3 討論

食管癌是常見的消化道腫瘤，在蘇北地區(qū)發(fā)病率和死亡率均高。國(guó)內(nèi)外治療食管癌的化療方案較多,有效率為15%～60%[6]，DF方案因療效較佳且毒性不大而較常用。紫杉醇與順鉑或DF方案聯(lián)合化療具有較好的臨床療效，Polee等[7]對(duì)晚期食管癌使用紫杉醇180 mg/m2，靜脈滴注3 h，再聯(lián)合順鉑60 mg/m2靜脈滴注，結(jié)果顯示該方案有效率為43%，穩(wěn)定率為43%，主要毒性為骨髓抑制。郭仁宏等[8]報(bào)道紫杉醇聯(lián)合LFP方案治療晚期食管癌有效率為62%，主要?jiǎng)┝肯拗菩远拘詾楣撬枰种?。肖毅軍等[9]報(bào)道用TLFP周劑量療法治療晚期食管癌取得了較好的療效，且毒副反應(yīng)不大，主要毒副反應(yīng)為骨髓抑制，以中性粒細(xì)胞減少為主。本研究觀察同樣發(fā)現(xiàn)紫杉醇與5-Fu、DDP有良好的協(xié)同作用，對(duì)晚期食管癌的近期有效率為61.5%，穩(wěn)定率為29.2%，疾病控制率為90.7%。主要的毒副反應(yīng)為白細(xì)胞減少和脫發(fā)，白細(xì)胞減少發(fā)生率為68.8%，經(jīng)對(duì)癥處理后均能恢復(fù)正常，所有患者無合并嚴(yán)重感染。

化療是治療晚期食管癌的主要手段,期望通過化療改善癥狀,延長(zhǎng)生存期，提高生活質(zhì)量。而通過量表調(diào)查患者自身感受來評(píng)價(jià)生活質(zhì)量的研究方法已被廣泛接受。EORTC QLQ-C30被公認(rèn)為較好的癌癥患者生活質(zhì)量問卷量表,已被廣泛應(yīng)用,具有較好的反應(yīng)度[5]。國(guó)外學(xué)者[10]研究表明可用于測(cè)量術(shù)后食管癌患者的生活質(zhì)量。國(guó)內(nèi)也有食管癌化療相關(guān)的生活質(zhì)量評(píng)分研究[11-12]，本研究采用EORTC QLQ-C30量表與QLQ-OES18食管癌專用量表聯(lián)合研究食管癌患者化療前后生活質(zhì)量的變化。目前尚無報(bào)道量表測(cè)量的最佳時(shí)間，我們對(duì)所有住院化療的食管癌患者測(cè)量的時(shí)間分別為化療前、化療開始1周后和化療開始6周后(即第3療程化療前)。根據(jù)臨床觀察,上述時(shí)間點(diǎn)能更好反應(yīng)化療對(duì)生活質(zhì)量近乎整個(gè)過程的影響,且研究者能與患者面對(duì)面的交流,便于完成問卷。

由上述結(jié)果可知，QLQ-C30量表中功能子量表和一個(gè)整體生活質(zhì)量子量表(QOL)化療1周后比化療前得分下降,但是到化療6周后評(píng)分又逐漸增高, 而化療造成的惡心、嘔吐,化療1周后評(píng)分增高,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明消化道癥狀加重,但是到化療6周后評(píng)分又下降,表明治療造成的毒副反應(yīng)逐漸消失?；熀蠡颊叩奶弁丛u(píng)分逐漸下降,治療后疼痛減輕，數(shù)據(jù)說明化療對(duì)患者生活質(zhì)量的負(fù)性影響是暫時(shí)的,一段時(shí)間后即可恢復(fù)。單項(xiàng)目化療1周后腹瀉評(píng)分增高,化療6周后得分與化療前相近。單項(xiàng)目中可能為化療導(dǎo)致的食欲喪失、腹瀉、失眠和便秘，化療1周后評(píng)分輕度增加,而到第2療程化療結(jié)束后評(píng)分又下降,治療造成的毒副反應(yīng)逐漸消退。EORTC QLQ-OES18食管癌專用量表中,患者表現(xiàn)的吞咽困難、吞咽梗阻、進(jìn)食、反流、疼痛等主要癥狀評(píng)分在化療2周期后明顯下降,生活質(zhì)量得以改善，具有顯著差異?？赡転榛熢斐傻姆戳?、咽口水、口干和咳嗽等在化療后得分增高,而到第3療程化療前得分又下降,提示由治療帶來的毒副反應(yīng)逐漸消失。通過對(duì)化療前、中、后期的生活質(zhì)量評(píng)分的觀察，客觀地反映出治療期間相關(guān)不良反應(yīng)對(duì)生活質(zhì)量存在短暫的影響，但隨著患者治療效果的顯現(xiàn)而逐漸消失的動(dòng)態(tài)過程。

綜上所述，紫杉類聯(lián)合DF方案治療晚期食管癌的近期臨床有效率較高，可明顯改善腫瘤相關(guān)癥狀，提高患者生活質(zhì)量。認(rèn)為紫杉類聯(lián)合DF方案可以作為晚期食管癌患者的臨床一線用藥方案。

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