秦 超， 殷長(zhǎng)軍， 呂 強(qiáng)， 宋寧宏， 宋日進(jìn)， 華立新， 張 煒， 徐正銓

膀胱平滑肌瘤是少見的膀胱良性腫瘤，由于缺乏特異性標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前診斷較困難。現(xiàn)總結(jié)我科2004—2005年診治的3例膀胱平滑肌瘤患者，結(jié)合臨床資料對(duì)其診斷和治療進(jìn)行分析討論。

1 臨床資料

病例1：女性，29歲，因體檢發(fā)現(xiàn)“盆腔包塊”10天收住婦產(chǎn)科，查B超示子宮膀胱間60 mm×66 mm×68 mm低回聲包塊，形態(tài)不規(guī)則，與膀胱關(guān)系密切。請(qǐng)泌尿外科會(huì)診后查膀胱鏡，見膀胱頂壁局部隆起，局部黏膜光整。CT檢查示膀胱上、子宮前見分葉狀實(shí)性占位，與膀胱關(guān)系密切，性質(zhì)待定(圖1、2)，遂轉(zhuǎn)入我科行手術(shù)治療。

病例2：女性，46歲，因“間歇性無痛肉眼血尿2年”收入院。初行B超檢查未發(fā)現(xiàn)特殊異常，膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)膀胱頸4—5點(diǎn)方向有新生物隆起，表面黏膜光整，蒂較寬大。決定行開放手術(shù)。

病例3：女性，47歲，因“間歇性無痛肉眼血尿1月余”于腎內(nèi)科予抗炎治療效果不佳，行B超檢查示膀胱內(nèi)實(shí)質(zhì)性低回聲，左腎輕度積水，宮體缺如(曾行子宮次全切除術(shù))，右腎、宮頸、附件未見異常。行膀胱鏡檢查見膀胱左前側(cè)壁明顯隆起，直徑約6 cm，黏膜光整，未見菜花狀病變，觸之易出血。遂收入院。入院后行KUB+IVP示膀胱內(nèi)占位且壓迫左側(cè)輸尿管開口，左腎未顯影，CT示膀胱區(qū)腫塊，膀胱腫瘤不除外，盆腔內(nèi)無明顯增大淋巴結(jié)(圖3、4)。

圖1 CT示膀胱上子宮前占位

圖2 CT示與膀胱關(guān)系更為密切

圖3 CT示膀胱左側(cè)壁較大占位

圖4 KUB+IVP示膀胱內(nèi)占位并引起左側(cè)上尿路不顯影

2 方法與結(jié)果

3例患者均在連續(xù)硬膜外麻醉下接受膀胱部分切除術(shù)，病灶均完整切除。例1術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫塊位于膀胱頂部，與膀胱相連，分葉狀，約6 cm×6 cm，切除腫塊及部分腹膜、膀胱壁，送快速病理及術(shù)后病理示平滑肌瘤伴退變。例2術(shù)后病理示(膀胱頸)平滑肌瘤，大小2.5 cm×2 cm×1 cm。例3術(shù)中膀胱內(nèi)可觸及腫塊，游離膀胱左側(cè)壁未見腫瘤浸潤(rùn)，膀胱內(nèi)腫塊約7 cm×6 cm，表面光滑，質(zhì)韌，基底寬約3 cm，浸潤(rùn)至肌層，距左側(cè)輸尿管開口約1 cm。取部分組織送快速病理示膀胱平滑肌瘤，遂行膀胱部分切除術(shù)，術(shù)后病理亦證實(shí)為膀胱平滑肌瘤伴變性壞死，局灶移行上皮輕-中度不典型增生。3例術(shù)后均愈合良好，隨訪4～5年無復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 發(fā)病情況 平滑肌瘤是起源于泌尿生殖系統(tǒng)平滑肌的膀胱非上皮性良性腫瘤。平滑肌瘤常好發(fā)于子宮，并可能與泌尿系統(tǒng)發(fā)病有關(guān)，有報(bào)道稱約10%的膀胱平滑肌瘤合并子宮肌瘤。膀胱平滑肌瘤較少見，約占膀胱腫瘤的0.04%～0.5%。其他部位如腎盂、精索、尿道、龜頭等亦有病理報(bào)道[1]。膀胱平滑肌瘤的發(fā)病年齡為1～75歲，高發(fā)年齡為50～70歲，女性多發(fā)，本組患者均為女性，發(fā)病年齡平均40.7歲。

3.2 臨床表現(xiàn) 膀胱平滑肌瘤患者的常見癥狀為下尿路梗阻及伴發(fā)尿路感染癥狀，如排尿困難、尿潴留、尿路刺激癥狀等，可伴有血尿、下腹包塊或偶有骨盆痛及壓力性尿失禁癥狀，也可無癥狀而在體檢或其他手術(shù)中發(fā)現(xiàn)。此外，還有膀胱頸部平滑肌瘤致尿潴留引起急性腎功能衰竭的報(bào)道。瘤體的部位與具體的癥狀有相關(guān)性，如膀胱頂部腫瘤可能沒有癥狀而是被偶然發(fā)現(xiàn)的，而那些接近尿道、膀胱底部及三角區(qū)的腫瘤除了可能引起膀胱刺激癥狀及血尿外，亦有可能引起流出道梗阻、尿潴留、腎積水甚至腎衰竭[2]。本組3例膀胱平滑肌瘤患者臨床有血尿癥狀2例，無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)1例。例3患者由于腫瘤壓迫左側(cè)輸尿管開口引起左腎積水，進(jìn)而致左側(cè)腎功能受損。

3.3 診斷 膀胱平滑肌瘤的診斷很重要，主要依靠B超、KUB+IVP、CT、MRI和膀胱鏡[2]。B超檢查對(duì)于發(fā)現(xiàn)病灶具有重要意義，本組3例患者均行B超檢查提示膀胱占位而收治，特別是例1中B超顯示腫塊與膀胱關(guān)系密切而由婦科轉(zhuǎn)入我科治療。有學(xué)者認(rèn)為B超可通過多個(gè)切面，對(duì)瘤體在黏膜下的位置、生長(zhǎng)部位及與周圍組織的關(guān)系進(jìn)行判斷，有助于臨床的診斷[3]。KUB+IVP可顯示膀胱內(nèi)充盈缺損，并可反映出瘤體對(duì)上尿路功能的影響，如本組例3中KUB+IVP可見膀胱內(nèi)充盈缺損，左腎未顯影，提示膀胱內(nèi)占位壓迫左側(cè)輸尿管開口進(jìn)而影響左側(cè)腎功能(圖4)。CT可顯示膀胱內(nèi)實(shí)質(zhì)性團(tuán)塊像，可為類圓形或分葉狀，邊緣較清晰，病灶CT值提示為軟組織密度，腫塊可較大，但一般無腫瘤浸潤(rùn)表現(xiàn)(圖1、2、3)。與膀胱移行細(xì)胞癌CT所表現(xiàn)的帶蒂或廣基向膀胱腔內(nèi)突出腫塊，或膀胱壁呈彌漫性、局限性浸潤(rùn)增厚的征象相比有明顯不同。膀胱鏡下可見膀胱壁表面黏膜光整的球形包塊隆起，可帶蒂也可為寬基底，并可了解腫瘤的位置及與輸尿管開口的關(guān)系。有時(shí)，膀胱平滑肌瘤與膀胱惡性腫瘤的鑒別比較困難，如膀胱平滑肌瘤表面黏膜形成潰瘍或糜爛時(shí)，我們認(rèn)為采用膀胱鏡下取活檢特別是對(duì)較深層組織的病檢以及術(shù)中進(jìn)行冰凍切片病檢，是非常有幫助和必要的。如例3患者，在行膀胱鏡檢時(shí)由于瘤體易出血給觀察帶來極大不便，而B超、CT均無法明確診斷，遂在術(shù)中行快速病理切片，提示為平滑肌瘤，從而避免了行損傷較大的全膀胱切除手術(shù)。

3.4 治療 膀胱平滑肌瘤包膜完整，可為單發(fā)或多發(fā)，根據(jù)其大小、數(shù)量、部位及與輸尿管口的關(guān)系可以選擇臨床觀察或手術(shù)治療。對(duì)未引起梗阻損害的確診患者，可采用定期的臨床觀察，但宜在病情未發(fā)生不可逆變化及無法切除腫瘤之前進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)較小有蒂腫瘤可采取經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(TURBT)，但應(yīng)注意電切范圍防止復(fù)發(fā)。而大多數(shù)患者可行腫瘤剜除術(shù)、膀胱部分切除術(shù)，隨著泌尿外科腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展，有條件的單位也可行腹腔鏡下膀胱部分切除術(shù)[4]。Goluboff等[5]報(bào)道約89%的患者可經(jīng)一次開放手術(shù)而治愈。但如果腫瘤很大，且與周圍組織粘連明顯，必要時(shí)也可選擇膀胱全切術(shù)。

3.5 預(yù)后 膀胱平滑肌瘤為良性腫瘤，預(yù)后好。國(guó)內(nèi)葉錦等[6]報(bào)道1例膀胱頂壁平滑肌瘤切除術(shù)后3年出現(xiàn)血尿，后診斷為膀胱頸移行細(xì)胞癌，但其原因及與平滑肌瘤的相關(guān)性尚待進(jìn)一步商榷。田兆雄等[7]報(bào)道1例在外院行盆腔平滑肌瘤切除患者5年后瘤體又長(zhǎng)至兒頭大小，但難以確定是腫瘤復(fù)發(fā)是首次切除不完整。本組3例患者隨訪4～5年無復(fù)發(fā)，我們認(rèn)為，依靠影像學(xué)及膀胱鏡檢查明確診斷，但必須進(jìn)行病理檢查以防誤診，如確診膀胱平滑肌瘤，外科手術(shù)可獲得良好的治療效果。

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