施　萊

[中圖分類號]R684.7[文獻標識碼]B[文章編號]1672-4208(2009)18-0037-02

橈骨頭半脫位是兒童常見的損傷，大多數(shù)是手腕和前臂被牽拉所致，又稱牽拉肘，95％發(fā)生于4歲以下幼兒。本人于1992年以來采用手法復位治療305例。效果良好，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組305例患者，男性174例，女性131例。年齡最小6個月，最大5歲，其中1歲以下33例，1-2歲108例，2～3歲91例，3-4歲54例，4歲以上19例。左側(cè)橈骨頭半脫位158例，右側(cè)147例。259例有患肢被牽拉損傷史，46例有跌倒史，主要是跌倒在床或沙發(fā)等物上。受傷至就診時間最短半小時，最長3d。

1.2臨床表現(xiàn)患肢不能抬舉?；贾獠荒芮?，前臂處于旋前位不敢旋后。拒絕持物。檢查患肘部無明顯腫脹及畸形，被動活動患肢時疼痛加重及患兒哭鬧。X線片檢查未見骨折征象。

1.3治療方法

1.3.1手法無需麻醉。(1)旋后法：以右側(cè)脫位為例，患兒由家長雙手抱住坐在雙腿上，面朝術(shù)者。一助手兩手按住患兒的患側(cè)肩關(guān)節(jié)處，作牽引固定。患兒手臂朝前，術(shù)者左手握住其患側(cè)的手腕部牽拉作牽引，右手拇指放在高起的橈骨頭外側(cè)，其余四指和掌部托住肘關(guān)節(jié)，在左手用力牽引的同時，右手拇指向內(nèi)上推壓橈骨頭，同時將前臂旋后屈曲肘關(guān)節(jié)，此時可在肘關(guān)節(jié)處聽到橈骨頭復位的響聲。(2)旋前法：一次不成功則改用旋后縱壓推按法復位，即術(shù)者立于患側(cè)，一手握住患腕，一手托住肘關(guān)節(jié)。用拇指壓在橈骨小頭后外方，準備向前內(nèi)方推按。先輕輕來回旋轉(zhuǎn)前臂，待患兒有所放松，握腕之手將前臂向肘關(guān)節(jié)縱軸頂壓下旋前并屈肘，托肘之手同時將橈骨小頭向前內(nèi)方推按，當聽到清脆的彈響聲或有滑動感，且功能即時恢復為復位成功。

1.3.2固定復位后一般將患肢屈肘90度位固定3d，囑家長注意避免用力牽拉或前臂過度扭轉(zhuǎn)。防止形成習慣性脫位。本組10例反復脫位者。第2次復位后予肘關(guān)節(jié)屈肘90度石膏外固定10d后。未發(fā)現(xiàn)再脫位現(xiàn)象。

1.4療效評定標準肘關(guān)節(jié)活動正常，疼痛完全消失，患兒手不能持物、上臂不能抬舉等癥狀得到緩解視為有效。

2結(jié)果

305例患兒有289例一次性復位成功，臨床癥狀全部消失，手臂功能恢復正常。有16例一次不成功，經(jīng)采用旋前縱壓推按法后成功。

3討論

3.1發(fā)病機制(1)解剖因素：多數(shù)學者認為，小兒尤其是4歲以下的幼兒橈骨頭發(fā)育不完善，頭、頸周徑等粗。甚至有的頭小于頸，加上環(huán)韌帶、關(guān)節(jié)囊比較薄弱，當上肢突然牽拉時，肘關(guān)節(jié)處于過伸位，環(huán)韌帶滑出橈骨頭，關(guān)節(jié)囊嵌入肱橈關(guān)節(jié)之間，阻礙橈骨小頭恢復原來位置，于是形成橈骨小頭半脫位。(2)外力因素：一方面是強力的扭轉(zhuǎn)力作用，特別是前臂旋后時，作為肘關(guān)節(jié)囊組成部分的環(huán)狀韌帶扭轉(zhuǎn)形成皺折并被迫向肱橈關(guān)節(jié)處移位，滑脫超過橈骨頭而嵌于橈骨頭與肱骨小頭關(guān)節(jié)面之間。另一方面，強力的牽引可產(chǎn)生關(guān)節(jié)內(nèi)瞬間的負壓，造成環(huán)狀韌帶被迫向肱橈關(guān)節(jié)處移位，形成皺折并被卡壓于肱橈關(guān)節(jié)間。還有肘關(guān)節(jié)后外側(cè)間隔內(nèi)有一半月形滑膜皺襞，當環(huán)狀韌帶向近側(cè)移位時，此滑膜皺襞會嵌在橈骨與肱骨小頭關(guān)節(jié)面之間，從而產(chǎn)生疼痛和活動障礙。以上因素導致橈骨頭關(guān)節(jié)面與肱骨小頭關(guān)節(jié)面有部分未能接觸，形成頭臼關(guān)系部分異常的半脫位狀態(tài)。

3.2處理根據(jù)患兒有上肢被牽拉、扭轉(zhuǎn)或擠壓等造成骨折可能性較小的外力后，即出現(xiàn)上肢不能抬舉，患肘不能屈伸，前臂處于旋前位不敢旋后，拒絕持物，首先應考慮為橈骨頭半脫位，及時進行正確的手法治療，效果較好。本組患者采用前臂旋后復位法1次復位成功289例，成功率達94.75％，但仍有16例需第2次的整復，考慮可能是向后脫位。據(jù)文獻報道橈骨小頭向前錯位約占90％，向后錯位約占10％。前脫位絕大部分均可用常規(guī)旋后手法復位，一次成功。對于有跌倒史而用常規(guī)旋后法復位不成功的患兒應高度注意是否后脫位而需改用旋前縱壓推按法。本組16例需2次復位者均無牽拉病史而是有跌倒病史，可能因跌仆時，肘關(guān)節(jié)呈伸展位、前臂旋前位。暴力作用的瞬間。導致環(huán)狀韌帶抵止于橈骨頸骨膜的薄弱區(qū)發(fā)生部分橫向撕裂(暴力作用機制可能類似于Monteggia骨折外側(cè)型，但暴力相對較小，還不足以引起尺骨骨折)，一旦關(guān)節(jié)囊撕裂，橈骨頭便有可能從撕裂口漏出，暴力消失便使撕裂的環(huán)狀韌帶嵌入肱橈關(guān)節(jié)間隙，造成關(guān)節(jié)交鎖，對后脫位者有可能由于推按方向不對而未能成功。這類患者需采用旋前牽引腕部，重現(xiàn)脫位機制，使橈骨頭達到環(huán)韌帶平面，同時使夾在肱橈關(guān)節(jié)中的環(huán)狀韌帶牽出，固定住橈骨頭，放松旋后前臂及屈肘關(guān)節(jié)，可以使橈骨頭順利進入環(huán)狀韌帶內(nèi)即復位。